TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
4 f% r, R- }+ z" s; z由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
/ i* z2 [: e# _6 {@晨枫 自动化的迷思& k$ |# ]2 \4 b
6 o0 Q2 H. x& S0 T" c1 {) n1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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$ W" N6 ]# q2 V4 f/ ]0 Q( O当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。, P! I- f ~6 W9 g P4 Z
5 D; N. s! N# A, j( L1 C晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。1 H% h/ r2 H$ Y
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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/ a" `: |% L0 z* G$ Z7 l随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。- i9 N6 s$ k$ u' o% J( V+ D6 G, B
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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( p8 u0 o. g' L/ B, l* _日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图: T! l- ~! e; m' L. Q
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。1 `+ L. o+ W- n0 Q7 C
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”$ d& z: r" j7 P% W- \. F
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。4 l8 Z8 A6 Z5 u' W
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”3 F5 [& i, @ o. ]3 Z0 D0 u
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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. E& ^" A& Z% ?- u8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。: U) V. E b6 ?( [) U) Z3 S" I
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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: J4 W6 ~; _3 \4 B- n; D鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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. X( _: f- n, ^# K; }1 g8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”" D% P M3 j5 o
3 H* D4 V' s! [6 x8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。# x) P3 |, {# m2 o$ P
5 ], L, X1 P" j! J* q( O) r0 b* \/ ^7 j8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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9 l! ]! N7 J# o1 `" _8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”8 C1 r& p( I3 Y% [+ N5 y
& b2 \! z7 H$ E, w. z/ m. z' O8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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5 e' f. O& ~6 Q( Z2 ~, x8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 \/ r% y# X+ t) |
" L$ X/ |, E. ]) ]4 x/ F副驾驶随即解除了自动驾驶。$ ^8 Q) d6 V: K2 \2 U
; ]' [8 J3 f+ d6 ~. G; V: [$ \+ n8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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: g' S: M2 \/ _9 h' f! T) V7 U0 J8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”* a% z! `8 l$ y9 ^
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。6 y* R1 o- x2 E9 N3 ^1 C" o
{6 t- ]! N7 G+ \6 q8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; Q6 U) U& u$ ?
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( @, r$ `8 F5 S$ j! s5 _% S
2 H9 M9 }3 ]8 i# H6 l7 @0 `1 q a8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 _4 n2 G( G7 V y M+ ]
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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* E B8 A/ u L5 h y8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”- J* L+ y' E. @5 B3 D4 |
1 g) A1 U2 `6 y8 W8 G8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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$ O3 b- G+ x, j9 t$ {" Q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”0 G3 H' g3 u# t# Q
1 w# N. v/ K/ e, B% g6 ^" ?3 \8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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6 ~- L: r% L( D) v8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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# g n1 ]% [1 l/ t& y1 H4 Q% Q8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”" N9 [# m7 x) T. ^* {5 i1 b
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。" q/ @) i8 [" U8 \) m% P
$ h" f5 j6 W3 {" ?; f9 g8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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5 {% P* m9 s2 S+ P2 Y. ]& x8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 S4 l' ]9 _0 F; f3 f0 o M! V: V
- Z) M7 `) s" J$ R; [副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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* u+ X% P) g; x' J: a8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”# A- r' H* S0 Y( N* m% J8 @
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”: l) y' l1 G6 S% W* w/ }3 f. u* o
; Y- h, i7 ^8 W0 \5 N( q3 P' t副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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$ r$ o6 d9 O$ W. J/ v x8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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1 u- w, y) `( e* x; v2 H5 m2 x# `8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”2 e$ V5 U0 i. c4 [0 q- ?8 M" ~ @
- u/ f9 v( D6 S+ x飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。- T2 s8 R! c$ E& N3 o9 v2 Z
5 [9 `+ v$ w4 J! e8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”* l& ]: x5 E7 [+ S H/ u! G: H2 ^
+ X2 o$ U+ U9 Q2 f/ Q& b8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”$ ?1 g/ W: E% V: v9 M; ^, W, E
( V$ k# T: I# Y5 Q- k) V机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。- V: i: I! I" \- W; Q% |/ S) K" z% e
/ S x! l+ |6 x: h. j8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”& b; T( h; i- }9 [2 J, w
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”+ I# S+ L" N1 s( ^3 F
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”3 Q z4 `* o4 Q& a5 ?: [
5 W" Q8 v; {0 N随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。0 G+ k# h" l. B; O
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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7 k; C- V5 G: R8 E9 x飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。. ~- K' ?* I/ u1 B6 [
, B! A. ~2 A1 i, A R+ M8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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5 t6 G2 c0 s: k* P* q8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”" `( k \# R$ k; `& D, S$ _
1 W3 U- T: _# X' W4 {: Q" }$ s+ r8:15:23 总警告
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! v# A$ Q! ^9 R( F/ z3 w7 [6 M8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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# k `% i p1 y) F( N# I8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
# {# b) a' ]! A# L! k3 ? 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”1 C: s; O; B% [" I$ D3 s5 i" f
副驾驶:“动力!”0 x, B5 r6 @# U* }) C
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆7 x" F" e" H# t5 \
9 u4 H% S3 V# J9 N8:15:37 近地警告:“地面!地面!”1 ?+ ^ A! G5 l* W# W; X
机长:“啊----”) r% }$ a& K6 J! t M k0 b b
副驾驶:“动力!动力!”
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" X4 Y- V S* w, x! Y8:15:40 失速警告
* ^% E6 \" e4 _* z* y, @( | R' G 机长:“啊----”
5 C# X3 F$ C2 u& a( N 副驾驶:“动力!”
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$ p; h \6 {# ]! t0 n' @! p7 I. l% F! G 副驾驶:“动力!”
4 B. A# R. X7 q5 b8 \& C( P 机长:“啊----”# s, y, f+ k" j- v4 o
副驾驶:“动力!动力!”- [ u B# {# X: F. k1 F
( l, ]0 {. t) X+ i0 y飞机撞击地面,录音结束。
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