TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - t) Y5 j4 Y0 v. h, J: s
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
% R8 f/ G5 Z W% s, | @@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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. d! a: W- x& a6 b当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。* z: H5 y7 A* y, j5 e- ]8 | w
( e$ W8 Q y2 X( z! ?& M! C/ w. W9 p晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。/ Y7 {& X ]5 u( O
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' H- R) Z7 [6 V: c2 |: y. w9 w
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。' U5 `% ~7 A: X& ` S! O: N6 X0 U8 s+ Z
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华航140坠机示意图4 i3 Q/ n# s/ C4 a5 U% S
3 ~) _) E2 V l3 L8 n. T根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。# p1 e# l2 ?! R, O/ d" l: W
4 z# m2 I$ m3 ?* \在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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3 m7 v: r1 X7 d3 i机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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$ I6 z% C" g0 P# S$ t( C8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”7 _& @% ~/ n& E" t2 w0 ?: I
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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7 H& C1 C& I" n" u: i8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。" s$ Q7 F) c/ r
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”/ M% I. {' j. [' e
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”5 ?+ I$ N& P( T& F6 o; k$ G
: n9 H! ^* s/ M8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 b* @- H2 |& Y: h/ ^
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”+ ^& B/ W+ b& T& @: ]
5 M+ Z6 A! Z2 _# ^8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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9 i+ ~9 M# |! D7 Y, x6 _* p- X. o/ @接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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" \! y, w5 S B+ S2 } k8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”$ O' q, P& _/ N* Y9 n
: I2 t ]9 L* S( O7 L: [8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# k5 z2 [6 ? ]
# h9 w4 c7 y" k2 G2 n) O. P# }% u& }8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。' j* E1 X9 T F, u; A
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”, R9 R0 _( U* y, n& N3 R; m$ x
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”- w: C& j9 k; L4 Z
! O! n P( ~9 s复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) r& _1 H9 H; `9 o2 ?" x" `* Q
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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& y: s3 b8 i9 s8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”4 V$ Z) E4 x' V- Y4 z9 i/ t, L" B
! `! ~" d. Y0 t0 X& V( F1 R9 I8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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; {1 C& l9 M5 A6 x; n8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8 R- }3 K2 j( q7 K8 V- [- G8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”/ A$ A+ U0 o* p0 }+ e
$ Z5 Y& C3 b: g: d$ m$ D7 {8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。 s5 H+ v" Q9 E4 ^
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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" ]5 a. ^ P9 z& r; @) o' T8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”4 f# x" E- e) F. e E. s
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。7 [- a/ V! G- z! q8 F
# Z, p0 S. y" C& X2 K& W8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”4 S' Z" R/ q2 ?9 M7 i
- @" d1 e% z5 a% P8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”8 b6 \6 _: ]9 a) _9 V# N
& N, J1 Q+ w4 Z9 v' R3 j8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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$ o+ i! l# c% z2 c* L副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。: c2 c# C. r+ I/ i! T" y
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”: d3 L ^: K9 P G9 ^
副驾驶:“是!”
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6 y4 o1 @ l" L' A8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”9 v% Z" ^( Y. q+ k. A
0 } K4 x! g; S- ^8 a, N: C* D副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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* V2 i7 s' h( U5 A: T7 K5 T, [8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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/ L4 L4 I4 Z2 F7 q3 I8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 R' P2 v8 l2 o. r4 }9 K
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 W, k! j4 D" ^7 L0 r( j. y
4 m5 W3 A9 H0 X v: ~6 Z: a- G8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”) {! H# c0 t1 R; P8 V
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”$ a) t8 l; {3 `3 `; [( j0 f- S
! w" H2 d7 O1 O6 X4 \6 `1 C机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。8 g3 _( M \- t; O. x4 r2 w
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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" Z) I! E7 m' F% s: O. q8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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' j5 ~" @9 |# ]随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”. I' q2 E* T1 g8 I9 U
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。% |/ k' W- b$ t& r9 g
6 d6 m6 O. S6 |* l: e8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' l; F9 K. s9 g7 d4 G
* Y4 a0 i! _' Q! T8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”. I8 N! L. ?7 r& z3 o
" w8 S7 z9 ~8 B# K6 j; M8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。) y* \/ }$ O5 a' [
" ^7 h& a3 w5 K+ ~* d8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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" S: ^& n2 ~; d& J b4 a6 k8 S" i$ D8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。$ o8 z/ q( j1 G7 _) I+ y
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8:15:28 第二声总警告% q1 \' g* c% P) ~: p) n) |
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8:15:31 第三声总警告+ B/ p6 t# s* y
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
. ?9 z. u/ u6 s! l 副驾驶:“动力!”
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”; j9 V# O4 t0 Z( G' f
机长:“啊----”6 e/ F# i- Z) \9 s# P7 V: e
副驾驶:“动力!动力!”2 S- I8 e4 H: r: S+ Z0 s
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8:15:40 失速警告# |! w/ p6 D) {% f& n) Q! V9 D
机长:“啊----”* M9 T, n* @# `9 w" s0 S! n1 I
副驾驶:“动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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