TA的每日心情 | 奋斗 昨天 08:04 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
9 e3 w5 v" z* Q4 a) P5 I7 o由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
1 F; F7 X( c3 c3 o& {2 e@晨枫 自动化的迷思, b5 j9 \& M" n) x% A: q
% R' t0 N$ P+ D+ X0 ?1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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% r- }' V% V, C1 p晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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. V/ m5 p$ ]+ p# A) p& S! U- ~这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。0 V2 m8 l( w8 W& b1 r
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。' l- L5 C: Q" L! K- O
% z$ D( A$ e' A2 t0 X随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。: z) u# x/ ]# b5 C* h* I8 ^5 I
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1 z0 r+ Y% Q& J/ E3 c日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* a0 ^' g/ `/ M$ v$ ]4 ?
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: U! l0 B0 U5 |" |- v& C: D% G华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。# \5 o( d2 C& A( q# b" M
7 |: U4 R7 e& d- a机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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( L9 ~- ~9 }8 {5 g6 d9 H4 K! `/ K几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! O+ P: B$ k8 [; p2 P, l1 V" \
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”( \% U; g, z2 X" _
4 Y- ~) v) [) d6 W) I8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 c1 Z7 d7 Y( X; w; g
2 P: V4 O1 A: H1 h% A1 X8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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! M' u; J. p1 _3 Y6 o% ?8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”8 W! T5 i) X1 r. J
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”1 {* E, I# X. r& r8 a/ v
5 F; H1 j9 _0 k+ | Y) b: w8 \8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”1 Q) O6 p* r; |0 f
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”+ D+ j; [+ p& ?( ]. n
8 {, O9 N: t8 q$ G5 c! s8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”" o" c# |' g7 [% j) m
2 W- y. m* f& V3 i! P+ b3 i接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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p' n1 {# O8 S' j: G" c I8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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* D$ D# p" V$ p; F" y4 z" K3 R' C8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”9 S: ~3 p* ~" i. n0 a
# X* B; {4 S& G0 v, H- g, Q8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”6 X3 K+ @+ f# {
& Y5 a! }! r; U$ P, e5 k5 q$ N& `副驾驶随即解除了自动驾驶。( v: c8 f, i/ G' l
, O$ M. ]+ h, ? k' Q5 _8:11:45 机长:“截获下滑道!”7 c6 M' I: S+ I b* t, Q2 T
7 }5 S0 ^2 s$ [5 q. E% N8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 }: T! \6 Z5 E( c/ i1 G. W
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。& h6 h P6 C8 U3 y0 A0 Z
' b& O' u0 G, \8 i% E6 I+ Z8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”1 ?/ k6 T; _% Q/ ]2 Y, j/ p
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。4 ]! Y3 ^- ^$ |: i
: Y' a2 P+ B0 X8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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$ k7 @' p8 y! @8 J6 k( n& E8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# i) K0 c c; L
* }( e H9 p- @# F8 N8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。) a/ x" {; F0 b9 D
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”7 b$ J1 t6 P7 C* T. b
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。& f' X7 E. P8 H5 P
8 E; `0 Y5 V8 W; Z. K! W5 m8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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# w% f9 D$ j; M3 W _8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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! m% y. \( G7 {副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 E2 R. U5 E3 {$ @0 C1 ]
1 Q" C( J; A+ z; s5 F+ e8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”( T8 Y) K: V" D4 u
6 H1 d F+ ~0 M8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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" p# C/ e0 @/ }8 N) N" C( p& t8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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0 U. ]6 F( w% X: B) H8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”/ E) T" m% L/ H
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”9 D! g5 T A G
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。: L: u+ L/ ^; ]9 m. L
7 A4 g; l! X, t# Y6 o6 b# K8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 i. A: I; q: s
8 F2 I2 D! `+ ^& Y$ z5 i8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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- t z( Q8 h' f1 B. Q, W8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, `* T/ o$ a- n
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 i/ | z: ?! M& O! U$ g, |
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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3 I" S6 r% k; l/ L机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。( B* v8 E- D3 _. Q$ L
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”3 N+ x3 R) N- Y7 K5 d
+ _ L4 F- }7 m: o1 s- e- U: ^8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”. F: F6 H8 l9 E) o& e/ ^
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。3 b% Y+ K& J5 R L# C& ]
$ `. N7 a1 C- Z4 P; f8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' ^9 m' S6 M; b! a
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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/ d3 l5 G! @( g! I5 h# j6 l1 `8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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2 f! n$ w3 }, q" P8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。$ U+ A% H7 X: W* R; n
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8:15:28 第二声总警告+ W5 L1 K0 p- W8 o
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8:15:31 第三声总警告9 V2 u# t) A& Z7 P( H
副驾驶:“设定,设定...往下推!”0 j; X* Q. |7 V7 N h$ ?
) G2 I. N- u( {* E8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 K, T: t( U( } f 副驾驶:“动力!”
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6 ^" m7 w1 L1 n8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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: X# k! i4 w$ b J8 J- x8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
9 \6 J, w5 L8 j; u: S' c 机长:“啊----”9 j1 G7 y- U, C) D
副驾驶:“动力!动力!”
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$ S- b% s7 W/ f" N- B1 c8:15:40 失速警告: o5 |" P* I2 O9 x+ ]! U: S
机长:“啊----”+ I# h% D2 G& [: m, b
副驾驶:“动力!”) g: ~9 D6 L" G
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”) `9 w/ f/ ]( L+ x! g* t- b
副驾驶:“动力!动力!”
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, k8 G1 S9 a, S- o* S+ H飞机撞击地面,录音结束。8 D9 c/ }! N$ d$ o4 J
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