TA的每日心情 | 奋斗 3 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
P8 ~# Q/ E" N由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, s! i1 \9 J) D6 @7 C: N. ~, _@晨枫 自动化的迷思
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1 ]1 Q' q8 ?7 d `1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。5 X& _% b) p# s' Z- B, o
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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) x/ H, R! a5 t# O% D" V大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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8 H8 l1 a, ?% I1 y! B随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。: I3 I9 {4 H9 ]" M, _
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图+ }; a: V" u0 x
3 S `- H9 J" d- P5 n. X, I根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。7 i% t- A2 w6 |2 C
' n2 c9 q7 O. @1 J! p0 G+ n在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。$ S7 F p9 \$ m$ r" L- p
0 _9 O3 x' J, j2 N8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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p, h# D1 A/ T' D+ S8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) n( P! K0 A0 R1 q
1 K6 N0 c, e2 j6 N: g8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。. b) ^5 c; c# ?+ c
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 F- f( r" q2 j' S& ]7 C
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”, J# u7 A6 N" w) A4 s; ~1 b
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”8 W0 z0 j+ J K& B
# M T% a5 X& P& R2 ] _! C8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! Y5 b$ Y) G) l, I+ ^- x {
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”. @3 k/ T0 j2 M; ]7 B9 u7 \
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”; n6 J7 M. G* q* p" R6 r" i
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”5 ]+ D M; S8 [3 D
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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4 i. @5 x; M( W# H' r副驾驶随即解除了自动驾驶。7 a: l0 k1 o& ^7 x
9 m+ J) P4 ^+ f/ M7 v' y6 }8:11:45 机长:“截获下滑道!”* B4 t) n8 W9 Y. j. U9 x: y
" W; C" N) m' o( U2 v" ~+ x2 A+ P8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。8 Z( [* A. t" J9 W/ d% E" u$ [
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”5 r: f, C, u1 `1 P e
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。2 H' g2 ]1 G+ @7 c; N
2 Z' W, i% M1 Q) a; |9 f" r, I$ x8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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: y' ~) G6 h8 ~8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8 L N; M* @. l7 e8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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" z. \8 I5 Q S: t3 U( N' j8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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- [$ N/ R$ {1 G" e4 o4 }8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”# t; |+ }7 ?2 f0 U
$ A. i: f- B; F8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。6 F2 t% k- v5 q8 S/ b
" g; q4 _+ L" q8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) i" ~* r) W0 T' }! j3 N6 B
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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X0 Y4 Y P3 X8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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5 C) }4 U7 Q. X副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。! ]: u5 s3 e0 E. ]! Z- c) L
; U8 Y f4 ^& ?4 M1 A" Y$ ]( U此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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3 ~/ ]. M% M3 B+ d' T2 x) v8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”0 [# h9 q$ U+ n3 n! a# u9 r' I0 Z
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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! \- P% V) p3 z3 {8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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f3 o" O9 d% }' `3 g- Y副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。9 L+ s5 |, @ f& s- g
0 N6 [4 S+ ]7 y4 H8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
8 @- B6 U5 E9 Z 副驾驶:“是!”! u; A. n4 ^+ ?
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”$ Y4 l+ d+ ]! Y! M8 r+ v
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。0 u0 x% t( ^0 ?, I9 H$ R9 I
% V, V2 C3 C) ?& Q$ n8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”! C( y' r8 y* y/ V$ r
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”! J" N2 _8 l) k# x7 [
b0 i. A0 e! k% y$ I. P8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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! [' Q8 d5 y6 E) e h8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”) ?$ g/ F: o" F# z; R
( R' D) w! \% a4 u6 s& v8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 v5 t: j8 |6 l% \* R
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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$ {' L' W3 A4 R0 C8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”) b' x: q7 E1 y
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”& P4 F3 k/ `6 a& d
7 w, j1 J" x* u! J8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”' m" } b9 p8 A- c* _& F9 m
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。9 t5 e/ H1 Z" H7 c3 K4 ?6 g
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。 Z) C- T! I( @2 ]# O K
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”/ j8 H- h3 [+ p0 j; k
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”0 y* W% M. ? I2 {7 _
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。) i1 I9 Z. x4 V. k& c6 Y& X
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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6 A' z& B7 e/ r4 j8 U3 q8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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' n9 `: x: k; m- K, o! u8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
6 P! ?: f; o: e! ^1 e% {$ e 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”$ `( n- Z2 f& m0 { B
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆; m: F, f* L7 \- E. D3 ?9 L
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副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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+ u I! H8 p- E) V: { 副驾驶:“动力!”) B5 d2 \8 Q' R6 T: m
机长:“完了,完了!”
( u, H( ?/ ]9 V 副驾驶:“动力!”, J6 n) Z4 u. N% ?
机长:“啊----”
! v, `! a# |6 z! n$ i7 h/ n, `1 Z 副驾驶:“动力!动力!”
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5 {1 D3 p. i; l飞机撞击地面,录音结束。
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