TA的每日心情 | 奋斗 昨天 23:21 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ) v: m( p$ U! B h
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
! }: |6 w7 A+ f. n# D@晨枫 自动化的迷思
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/ C, }) [3 B }, t( A" S9 o1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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0 A/ m* I8 O) I$ {当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。 d0 z0 _. Z8 U: W
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; ~8 w# Z0 a: M) U0 X
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。 X2 P1 h/ i6 O4 \3 h3 P& J
/ B+ V6 S) \5 C n L+ T大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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# c( a* j4 S3 c* W3 G随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。/ @# L8 \2 \) O1 O" {
( e9 z1 Y i X6 R7 ], X机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。0 O' o% A) X: m$ L
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图$ N: z" c& G. p; B# r/ u
$ P) P& s( z. G; L根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。& ^! n7 J- i: z) K; M$ `2 r
" p4 k; x/ n2 Z4 C9 P7 E+ `, i在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。: ]7 m/ w/ F1 N% C. M$ @
: ?4 I7 @8 [$ Y- T机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! |7 }" h+ t: K4 j, H
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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/ E, c9 i. y. ^8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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5 v9 a. c+ F a1 ]. O8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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6 Z0 v% }7 i8 Z( y, f6 P& Q8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”( j0 E. [$ A: _1 N
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”+ L8 C7 X, c. l4 g4 G: v% u+ n
9 W4 J( C6 T8 ?' ], Z% i8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”+ O$ q7 c6 L4 p/ d/ B
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”3 d4 o6 R5 h; q2 K5 s( R
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”% x# Y8 @: w7 c2 x, h+ m9 ~9 _
% d# g0 Q) O! J! A8 c8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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5 ~" k8 P o$ W# t8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”) l8 X6 i- }$ _6 C0 X" k
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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( T0 R, u- F( }6 e, l8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) t) h' `7 \, q; F9 s
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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7 Q* \6 A* C+ Y# H8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ R4 {% k# h. ^6 p) U+ N
8 e/ g8 M' y4 N8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。- I; B6 \6 o7 Z6 u
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。/ Y, H( Q* c% v, w- K3 q4 `
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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1 u/ W# v% w$ B7 g6 S0 n6 Z8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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3 Y2 J" L- u2 ?& J8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”& a' M6 H6 S+ @, o* d
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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: m2 `" U5 k- ^7 c$ ?- i! m9 B ~! [8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 @0 s) A4 j. {& t
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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) I0 d$ H E2 J6 b" E5 V3 r8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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4 v0 V* O W9 {7 C5 v" \ ?1 D8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”: M% n o6 w( j* E! }2 L
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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( D# e. S7 P+ p! y9 ]; Y8 ^; v- w副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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4 k) T1 _- g1 T; h0 G- ]此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。- w! Q* a; R" |1 ~/ l
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 f# w q; b" p% a: O8 d0 x
$ E' D6 E! O6 r6 s副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
* l M. Q) h, l, M m" a 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”" J A+ I7 W' b* p4 q
& M" t: s# {& \- o8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”' a3 j5 b9 N# u, C1 K) O% G7 ~
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。& ]7 H5 E/ n0 z" y" y2 H
; d2 H! W o# S2 e5 g! g8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 u) Q+ r8 `: Y1 \; \. g6 {+ B
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 t5 f8 h! W, W1 M! Q3 u
) o7 B9 f! l+ p; D; J8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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+ M" ?) f' @0 @+ t) v8:15:08 机长:“这是怎么回事?”$ p' K- K, c: R! c
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”* n* ]( z) J: @7 i5 t
. P$ d/ ^- H/ X c随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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7 }3 q' p/ |, I8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。% t( d0 F5 t; z9 E6 g) v) ~
6 Q' h/ i8 k- k) q8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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2 ?# n4 W8 w1 u \3 N1 c8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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. ^) L( i# [5 b4 Y, c8:15:28 第二声总警告
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a- `, s" D9 r) _1 q2 r, z8:15:31 第三声总警告
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”% Z6 i; h) N7 q
副驾驶:“动力!”( g G2 K; s6 `. A; b, {# N
! ]$ D2 Q+ F) @, M. M2 f1 ] y8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”; v' w# r) m4 K% K7 X; x6 E
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
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机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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