TA的每日心情 | 奋斗 2026-9-3 19:52 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & V* v$ S! T) {; T* J
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
. {, M- _* h! C, o$ B" \/ M@晨枫 自动化的迷思
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6 ~1 i7 P* Y9 b5 O1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。9 W5 z* G6 o$ _1 P; s, y; m$ T( `
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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) o" F2 F; f' V这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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3 k3 H' ^0 L: M大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。( R! d/ t* h, I
# \$ T3 W- x I; T9 z随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。6 p2 ~# d3 _1 C) `/ L& |" V( A& l
) j- A3 N( q8 W. {' N4 a机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。( J8 c0 z* D- i+ X: j
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( e. [) e: @% L: K5 P/ q5 W" {- p日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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1 H7 \0 j$ j+ f根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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/ \! T5 d t+ r在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。* K. L0 u; A2 C0 S+ Z
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”- N' f/ \( q% C
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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3 @! G" ]9 i. X8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”+ X9 j' X" W# D+ ~5 N
' ~0 H; E/ }: f4 W4 ^8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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& E$ G f- m( W. b1 E8 @8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。1 D; f( a; S; J6 `# G) G0 R; k
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”' H6 ]* v. @7 C& _
9 J6 r6 S& F$ m2 I7 r) r& K鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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# E$ X3 r r4 {* M6 Z% d. a. O8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”$ X7 L1 X5 O- D0 u! ?
$ b8 E1 t9 @8 o" a8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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" N3 ?5 I+ y/ n" w8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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, E1 m/ y/ b% o8 Z9 B6 _8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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+ Y5 M9 T# G/ [8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* P4 B8 N; F/ Y. L6 x- I6 M
0 ]6 U) x n: S0 L( X" N副驾驶随即解除了自动驾驶。
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. M& p* ^7 k# O! N2 g3 U8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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/ T# ` D# }/ o4 o) }8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ \$ f0 y2 d/ t- Z1 G3 W+ O
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 S" Y* `7 q( B9 c
; e5 S" }, k% u6 N' T8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”" B- m8 ~5 O" v, B
( M; i% k% A! l( a8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”3 y2 G& e* E3 z! n+ E) j$ R% c
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。# l! G" @* u; B s
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。5 P) c" s0 `, ~% e% B
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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1 H+ W$ S, j8 h$ d9 ?: d$ m8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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* U6 H. i) C, ~0 M' n* p0 i8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”5 p( g: q$ z) L( P7 u7 x
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”6 `/ e0 q0 q$ f, i
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”% O3 |8 b$ C6 G0 T$ F! y3 a
: j9 v4 y. G$ x \9 p8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。' S6 R( V! C- H8 |: Y8 H# u4 R
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”# S5 U5 S2 g# X
$ i- y8 u" H% i; I; f r3 }8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”( `" C' F m: n( D3 y% j+ \+ j
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”! U5 R' e" _$ Y, _% b4 p
9 L9 u$ P1 J3 e0 s" ^副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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( ?8 o! i" }8 W$ z9 Q4 M# g8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”1 h" n; P2 @+ c
4 H" p1 G( ]7 o% r$ Y0 r9 y8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
) k0 _8 e2 p- ~6 J$ \7 G5 } 副驾驶:“是!”6 R% K- p& B8 q0 K2 Y& y
/ j. e/ S1 Y0 J, V, c, Y, M8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。5 m% m& E5 _' s0 _9 P) w# d
* t* o6 W) D, D8 }% j1 T; h8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”$ L# ?& N" {) z' x+ S7 M T3 b* c/ o
# e+ F; k9 _* f0 a8 H! U( k飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”+ b, c, W( X) q$ L7 O: A! P5 t& N
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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/ r6 \4 O$ Q/ ? a4 N4 r' V机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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0 Q0 S' c! |6 b9 w8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”0 e' v; _. U! \9 ~
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”+ H1 T4 b; Y+ @# \0 |! G
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。& A2 [- F$ m' ^; c
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。. ?' c" Q( y- I+ [
5 N% f5 M; e* {! }' S8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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9 {% Z$ V7 u) \' @, }8 n8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”" O; j5 y4 w) j3 t/ E# q
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。$ r. c/ v1 h+ E n6 w' i+ R
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”0 `9 ]4 O( U" J
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。( c# ^3 p; B8 ?6 b; p
& Y/ K6 f' w6 e9 M( O8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告8 u2 X/ e3 w/ V8 n2 w( O
副驾驶:“设定,设定...往下推!”: @2 a$ j% L9 K/ l& a! r; P9 f5 H
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”& i1 Y+ |! R* `8 y5 B1 ?8 U# G
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆) ?3 w+ V' ^ E7 J) G* Q
5 } ?. ?$ [5 D& ^) q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”/ J+ z- s1 g3 X3 v% a6 [" l
机长:“啊----”# H' m% d- b( I
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”, |2 @# u" ` U1 S- ?
机长:“完了,完了!”
4 H5 N, C% d$ y( l( ^: O" i 副驾驶:“动力!”
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* w, a5 ?/ ]6 J8 R 副驾驶:“动力!动力!”
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( y& y7 B* j9 E: I: a7 Q* A飞机撞击地面,录音结束。# R6 ^ {2 Q, }1 e2 i; X% G
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