TA的每日心情 | 奋斗 昨天 23:26 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 1 c& g& v4 d" [% M4 R3 E
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
4 V2 D4 a2 }, D2 }@晨枫 自动化的迷思1 F2 ^% _5 }# Z1 Y
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。, M- v7 M% a) O8 w; u
) W& m9 I: _4 C- q/ A N当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。! ~: V% W' ^$ E: r! \* j
k% s6 {1 |, s1 J" a" j晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。# Q) m. U9 z: u H' |
! e3 s. t/ L, u) w这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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+ w) ? |/ O5 j) N随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。& L( U$ u) _8 K: d d! p/ j6 [) \
4 e$ n, G( E* i3 p机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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4 x x% G9 u9 u5 }日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。- L& Y7 `6 K3 P' o4 D" c2 h
' L: _1 U5 p9 Z' t$ x+ e机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”1 q8 ?! w* G! B) D: d
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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x2 @2 [, g8 x# E; b' D8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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; Y$ y; G. I) d* x& G0 X" d8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”' t0 C: `2 S* m3 k" ~
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”- D) |+ \& Q g: `2 M' E
& s1 v8 T! T( `7 R' Z% o, ]. M8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”5 C( w0 }: V6 N" ^
( c# k) |/ e9 L8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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" a& P% E* | @ y1 {5 }# J0 f接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。$ E1 P6 s9 }$ c R/ J
! p! [: @! x2 o9 H8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”" f4 w) m0 m1 c$ C V) p
: B! a0 }' e* h5 H" ] U8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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6 D# j& P! C0 D+ f' ?8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”9 n. W6 S* h( A& P
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”5 o9 ~0 k) X; P2 m- E4 u6 o1 F* N
) a) }; S& L9 x9 G8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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7 O+ y: _9 J$ `, W! o5 j9 p* E( N8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ }3 M6 a h5 w+ q' h9 Q% f4 e
* I4 t J6 H2 J; b8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 G* _" E7 i9 R/ o+ ~
8 Y. G! M- G$ m8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。/ U+ E7 E( x" v. Z: i- P4 W2 U; {
3 L. R2 N9 J* L- {# v' w4 O8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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5 ^9 t9 z' ~* b5 ~+ T8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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, J* g+ b; t" h+ L5 T+ _7 t8 C* O8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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4 w$ N+ v" }0 [: w8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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3 }, \9 B2 N, U1 T& n& T8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”0 o" a$ A+ o4 W
. w$ u" r& ~4 e8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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$ |/ Z' M9 @$ @! q; H* F8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”: D; m& E6 i1 f8 z# `: D1 } ^8 e) X
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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3 z+ r' U, K3 L- x, g8 D; u此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”% Z& B% s- u, R: U- f0 b
" ^4 D* X5 Z x; {8 _" b% X8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ z2 y4 x7 E1 D' f: K
' k/ e+ q1 Z5 U# q" T( F副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。7 X$ z8 l2 {4 e: L! h
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
& ?5 G% }+ e+ E# @7 u/ j 副驾驶:“是!”9 }" s u; A6 A0 l" E; e& j L
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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1 C' d+ `0 r+ H- [! A; q8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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4 A0 F5 Y( B, |# m9 \" [2 b7 |8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。1 h; n* [0 ?2 O- \8 Y
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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* r& Q5 S+ a5 I/ m8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”. q, X4 T/ k+ i
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。6 L9 A$ k6 b+ Q% k( n6 l x
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”+ G/ c9 x3 V @5 C' Z2 \0 r$ f# T
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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0 h9 K. O8 @0 l8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。* |- P. `9 i: p0 g2 d
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 D: l% j; V/ F" u2 e# K
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。4 {5 M: b J4 n+ S
/ Y6 }, i% ?( b Z+ t8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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' @% J% Q8 L# a, u$ d0 E* `8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。' T9 |" ?4 O; ~' Y$ k
9 h4 M! W) D( s7 T8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告. z! N% b+ I. Z8 J% } F8 F
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8:15:31 第三声总警告5 L$ L3 _ ^" j* o( L: b
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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% _: r: d0 J6 o/ A, U6 f8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
$ r6 D% I) i0 J. z' v; h 副驾驶:“动力!”6 R3 ?+ F' f. z; x
: ] i) j, X* l8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 |: N. ^2 C. T1 c B4 b
& F; X9 k6 W+ w0 r' R8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
* P9 S. E) P; G5 V7 _6 f 机长:“啊----”
+ n4 Q5 A) t% [ R O9 i 副驾驶:“动力!动力!”: @, s" J/ Y! J+ r$ q; @: x8 R
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8:15:40 失速警告
3 ~/ e# I$ ?. g) D6 ^" t* ^ 机长:“啊----”1 d. c X( r% m
副驾驶:“动力!”
: V; n s/ T. s 机长:“完了,完了!”2 d" }+ s6 d* }2 B, Y7 V' b2 G
副驾驶:“动力!”3 o7 S5 P4 C! C
机长:“啊----”
- S' y: D9 d0 G3 O9 c. {7 h6 y 副驾驶:“动力!动力!”) _' M7 w, P/ ]
, [1 l1 m% ]+ W) c, @* F( q飞机撞击地面,录音结束。1 O2 e. h1 _$ I' B& I
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