TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 : v. q' g+ \4 T8 Z7 X9 g
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
, O- x% {, k c& E3 u% z5 D7 t, L/ V@晨枫 自动化的迷思
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8 `* F4 Y6 Y. I1 [1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。0 M+ c5 S/ u' I9 N& K, G1 e
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。# _; B4 b) c$ v/ P' c4 G
6 V9 W- [4 Q+ E' L8 v晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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! E4 t' b5 ^) p7 U8 C, _这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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! ~6 Z& D) B* m* V5 G; o大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。$ T0 v4 l% A8 K) W( v+ u
e# _2 Y' ?4 e! g4 ~随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 v5 \4 l' @ ^
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。$ q7 ]. k) ^! v8 T- d
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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; g0 e! K7 y1 L5 \2 ~华航140坠机示意图! k3 i8 e' W8 J4 q% F8 B
' C/ ^; B% F0 C" F5 b根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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. {% N$ |9 Z3 ?" a0 U在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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3 g# G; y7 F K. @几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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/ p; f* v8 [' |; c8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”4 o5 j' K; h2 C [, \6 |
# o( l* i! J: {* e1 T# f8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。4 Y$ n. R8 i" d0 G* N+ B. x2 A
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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6 \/ |7 {, Q0 b; g鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”: P$ w8 R) q" }$ h8 \, u( Z
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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/ h6 L/ b) D) A5 B% o( i: x3 E! m8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 n+ m8 ]! X2 g- ]# Q
3 `& h3 ^& y: l O" w& \/ m- }接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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; e/ p3 ~( v' `: v8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”7 R" G6 Q7 c! E2 T
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”9 |2 Q1 e/ @$ C2 s7 ?
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”: C# p7 F4 `4 ?3 j0 R' q
8 _) q* u z+ r6 s9 w; e4 q0 T8 ]% I$ p8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。2 n0 b% K: C8 \9 k9 x# Y( w: K
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。' L4 F6 ?# K; U. \& N; D5 [
1 E4 J: s+ j! c) f+ b9 ~3 _. `" Y8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。2 T$ q0 c* a, [3 R; z% c( i
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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, C% D% O- s% v4 a' |1 n8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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0 r3 H' R+ v+ ^2 S% L8 Y8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”4 z2 `5 W8 L* u$ E
6 s% T0 V# V; c& P: r" p3 `8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( y& g+ l7 s ^& t/ ]
7 `( _! S/ D4 o, y: Y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, j# i5 t' E. F; K* x4 a
q e+ B8 r2 O+ ]8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。+ ~5 x" a4 n2 b0 A3 V0 c8 B
" @$ \+ A7 `+ a3 r$ I# d, s8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) m- y( A1 m; R% H0 `
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”( X( p7 Y& m5 T) v
* R; S( r d% q: q- C! B i2 u5 m副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。, a- P+ M% I' O5 X4 L
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”; ~- s& |. b) P1 c% R
9 R$ C1 w9 M5 }- k* d8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”/ X- o1 t* q) d+ k7 a+ d% n0 C
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
/ a4 |; Q" y& o- d9 ^1 x) E1 A 副驾驶:“是!”9 T3 {, e. @8 ~& m& h5 A$ X) B2 w# a
$ X! r) k; {- S1 o- k7 T8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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( b' ^3 e+ M1 I5 P4 c3 X, M/ L8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?” l7 o4 x5 V }, E
6 t& Y L' _9 |飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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3 U( ^. O8 Q/ B* T* G" l6 i3 j& S8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”- B& O: o0 s0 u+ y
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”8 H" L# a: S ]
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。" x, M+ g8 X8 ]2 l# c4 n
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”$ T4 _0 N5 [ c, `: S6 ? c
7 |8 z. i+ k t/ u8:15:08 机长:“这是怎么回事?”' X: L) e: E6 t" F8 G
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”8 m B) u: n5 z
5 a- m) t M: G4 a随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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! G' k8 Q: ?6 a f8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”4 c& t! ~, [% U- F( d
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。. v3 n, K. a1 \$ u0 E. ]
( J, q) O# C3 t/ p" i% r- n8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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# R+ o0 d0 C# o t8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”9 o' K1 Q' O4 _2 k f! Z
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”+ m# F3 I0 J$ p) m9 W; O
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8:15:23 总警告
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& D9 V2 r2 P j8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。- `: f% |4 e# }! B5 V% B; U* P
4 |. v4 y* n, {2 Z3 a8:15:28 第二声总警告" S' H0 z, d' f+ Z3 |8 Y
( S- L" ~/ m2 {7 g8 j4 i8:15:31 第三声总警告$ Z) x; W* j1 a
副驾驶:“设定,设定...往下推!”! {, Z0 n9 C& J$ @5 v8 m
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”! g. k* g: ?0 d9 I4 L& Q
副驾驶:“动力!”
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+ { r( |' u2 n% G8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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r J0 ~# V" a3 s% n8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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8 S- @- c% j/ O4 f v& s. L 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告8 I$ x( n) X, R, C+ I; r4 Y. K
机长:“啊----”, A) ~1 N. C/ e6 C
副驾驶:“动力!”- j1 L, Y0 n ?8 d
机长:“完了,完了!”. R5 m' O8 _( {1 K, u/ g2 U
副驾驶:“动力!”6 q$ u7 a C/ }6 X6 ?
机长:“啊----”, x4 `7 a/ g; U- I$ D- }
副驾驶:“动力!动力!”9 [% H0 F$ Y* L r8 C3 N+ s- a0 L; V
# t) G5 W: T6 Q! H. r飞机撞击地面,录音结束。
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