TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
g- m9 s- q2 e: j由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
8 E( C/ M/ I, Q( x W# I@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。- w* [) X3 ]4 t% X
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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& h, h4 ?0 H' c晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。" |) o" q j' H6 \% j
/ |: S! Q5 u6 t# t6 F) B这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。2 @( K, [) E' |
. P }- T8 K% V2 F; @大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 ~# ~) R5 n8 |
8 A: ~" u1 R, }) L: ?8 n, d随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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' ^) C9 d# u1 v, t机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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, h& z9 u5 @' t5 Q日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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# k4 k3 n2 Z/ B) G' L华航140坠机示意图+ _( w. a2 x2 l$ \ ~. M' M
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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5 O O0 z+ V' J' M& D; |: c在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。8 w7 S6 ^" N5 l ?; i' e- W8 I8 Z
v$ A2 E3 r3 \机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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/ P& H5 R+ U4 c$ r4 k8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”5 X% T, h2 O" `% z
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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' Q" ~) s$ ?+ b. M8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。+ p% X1 H& V& l ~
6 G! w( w6 H5 D& C4 v( u8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" F- K) w A( M8 T# N
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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. i# Z) K6 V5 i; s8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”1 Y" l: c% C9 p' E% y' M
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”6 s+ |- T; Y" S# ]- ]% N
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”1 R8 _- w9 ^4 m/ U% D+ R
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”* u; T1 }6 B! Y
, h! N% V4 c0 N" Q& t8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”6 g0 A, {, H! s4 l3 j
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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- p9 \) U$ y! A8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 G/ e, [0 ^ c; E
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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, y8 \$ Q' \3 ?, ]8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! w2 E g2 y: _& L
2 b, q4 B: D1 y8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。! i7 Q. _6 F9 G7 Z% k; ]6 H" _% x( X
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 o# ^ i4 D( {6 o1 @7 l6 B8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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: ?" q) H' ]% t/ G8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, S5 V4 v( ~, U! }) g) n
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”% Z& U$ }0 o& J: D! x
* L1 {; K- i( c8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”" @3 k' S3 h! C/ G* \; Q
: f" e1 D. T$ O; d; p8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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1 w5 T7 F7 B( f! V8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”; V/ g+ R. T3 k5 ]
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”2 g7 m& t% r- q* r6 }% T) q( k5 j
8 P% R% g2 j6 e& B副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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1 Z$ O% S1 H( c7 j$ }此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。" S9 J- f% y3 t7 J% [: D" ~
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”8 K( A3 G6 X& {7 b
0 g! x( ~! `; l2 n% ^* @7 O8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) V$ J3 s* x* i: H5 I
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”0 ]1 B c# Z5 ~7 F& G% L: I1 O
$ F, ]& Z S- h3 q3 i副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。* N- d: A N$ i! l3 u
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
7 b: H: @/ d, k* ?0 t# k) O 副驾驶:“是!”6 @8 Q/ m7 c; k4 a& p3 {- K; g
0 L1 q( R6 B( l+ H5 F# G: `8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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1 ^$ k; x! Z J. G/ ?8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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+ T) r- ~2 {) j飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。$ m' V/ J& ]: r8 J3 h
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”' Y5 V0 k/ @6 O! w
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 ~( s6 [( u8 g) P1 f8 k% T! F
$ ~' O! i; ~; p) y1 e9 n7 n0 @机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。- {% _6 }5 i: u: D, ^
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”; l2 k% e* `+ `; t" o! P1 f
) R2 A: N" b9 e8:15:08 机长:“这是怎么回事?”* H/ t2 ~) ], S9 G9 E j/ T
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”/ k) s3 ^* g$ A [% b& T% F
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。/ L' c4 R7 P q: l+ z. P e
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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* z. X) u- G) _2 ~$ W1 g9 I& |5 R8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”/ T" k% V. i# |% v( s
0 V P$ b% z3 w7 N1 `8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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. Q( ~: \8 r4 M3 g8 ^8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告+ z3 W# L, p* B: W8 R
0 p& O3 Z0 _& [/ U- I8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告; J4 Z' e. o5 e8 T
f$ U6 Y( C- |+ A8:15:31 第三声总警告5 d s/ t9 x' ?
副驾驶:“设定,设定...往下推!”, ~. _2 F- H# z: q' P
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”- u, c+ }! Z2 u* U- x1 T4 B
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”! L# T$ Z) m8 L/ X0 n3 ^+ S
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”1 H7 F+ K J3 q( e% K. k0 s8 [
机长:“啊----”& @! n7 K, {# b, e) O3 f5 m& U3 ]3 I% f
副驾驶:“动力!动力!”1 g- A/ e6 O" R, @' t
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飞机撞击地面,录音结束。
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