TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 4 r$ v+ k/ ?# z- l0 p
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 6 ]5 b& C: k* C* E# u1 O
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。& D, |/ j" x$ {1 c" ~6 f/ u8 b
0 N2 V3 e( d; I0 w8 n# [' n; w当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。0 o" r& Q9 j0 O4 H6 q' s
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。! O `! z1 h; F0 Y, A9 w6 O
7 y1 n! D+ B( W这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。, d; W4 n" r) a+ s# e; i/ S
* J3 ?: { |& r" ?% O- w随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。! \% R8 ]+ D, c9 |" ]4 }6 [
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 l. B E4 }* @5 r8 }
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; d( H% [3 ?8 Y7 v日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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8 o3 n" V4 b$ Z% O, a华航140坠机示意图# R* P) U2 |& Z" t$ W
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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9 Z! a2 z9 m' i( ]5 E+ n在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。9 ?2 K O: U6 n5 P
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。” j9 T3 U3 M& s, g; |! y
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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( M( {; e" U1 \* r* e1 L8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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% y: ^) m. o& e1 V+ C鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ U' [5 N1 r9 L& d( ]
& u1 S9 j: }3 B6 {8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”0 G3 U1 A! \5 r3 k5 J4 ^
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”2 m" \6 _/ g a! |5 M
$ F4 k8 p' e' M# J5 D接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”0 g6 X$ K0 P+ X2 g
, Z0 p3 V* ]3 T8 z( b8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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- m' T3 B: {' p1 c8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”8 `7 W x7 e# s0 m# M
0 C3 v6 d. A- W! N0 \4 \8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。! n# |1 m' Q# S% r
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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$ A s3 @2 m+ b/ E8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”7 Z" G, Q) l D5 |3 y1 H; }
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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+ }( a; X$ [# q8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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& l5 K, m6 l j8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。” ?7 F) ?7 U$ W* K
9 r$ o+ |. w0 \9 C! X" {6 Y8 X8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 _ G% T: M4 z# i7 t6 C
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”3 {2 b O* c. `! @/ c+ p
$ |9 l% U* s$ f8 A. j; l9 X8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- E. ]; Q# ?6 S0 j$ x" ?/ W; e4 g
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”3 [0 ], ^/ q- H, P+ K3 [
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。+ s: C& r0 q1 ^
9 Z+ _% K; U$ q" k& k8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”6 W9 N! M! Z7 K+ U* Y; h% W4 X
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”' y' s: A9 P) n- w& l
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”, ]$ k/ t- X+ y" _
1 l% |' j! Z; d8 n( n$ X ?- ^副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。$ f3 |7 l, e0 N
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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, V7 E4 u( f, M' }8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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: e S' a9 h4 o8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”+ ?7 @! R7 V) M; ~' L; h8 ]
; n0 a) f) P6 S( G副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。& x8 i# }# i+ k' q! y- d {5 n
6 g9 J5 F/ F7 h$ I' N& D8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”+ p1 S( z T' D$ t9 V1 ]& O# T9 l
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”, l8 R j* s/ n- v9 u, S
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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, v: ]2 r5 C* f" G8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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Q( E/ z1 r/ Q( ^4 P+ g% j+ i% ^8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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& O- q3 `0 m# a2 G8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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6 \6 ]1 E! m6 {' f( ~1 |8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 K4 N0 ?& O6 X
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。- l! n( x9 u$ |& `& i+ O/ `
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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+ ~1 i: }" r( z$ k8:15:08 机长:“这是怎么回事?”. b( J! P \* X C$ I* B& d
% Z( M5 `1 ?6 c9 d/ C. H8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。# L& v- F4 b: W/ _7 R. K
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”; }1 x$ L8 F+ ^2 C* r
- r) b* g, L% x飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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* D: ]/ |5 T* v5 ^! E. Q8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”& l1 X$ \+ s9 U! J9 J$ H+ U/ _
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”/ r3 G3 J( c! s1 I# [8 o9 D2 U
- N X- |; n7 Y, L8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”: ~+ n% G% s4 a4 k( W# c
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8:15:23 总警告+ D" i' Z- X) P" T- G
7 ?. K) B- S9 _2 Y! @$ o( |$ U8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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1 j3 x" Z3 |' S" O9 S f8:15:28 第二声总警告
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3 v. l9 G' C) _8:15:31 第三声总警告. _; a/ ]+ _3 U, v8 s5 {/ c1 A5 d7 x
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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# z: k k; R: U+ j& g' a6 i8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”' J! H- O* R/ H$ C
副驾驶:“动力!”
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( Y4 B1 N) R8 r8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 ^8 v7 [0 q; x& L1 v ]7 N1 C
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
) l% F+ X$ \) Z' o( c: q" C 机长:“啊----”
5 P. m, V7 m/ _ 副驾驶:“动力!动力!”0 ~9 K4 b3 B- ?& z# k
5 S2 E6 L% g$ j- l8:15:40 失速警告
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2 g# u7 q. u6 A. ~' M; E 副驾驶:“动力!”4 y6 ^. r* ~/ g2 o' o
机长:“完了,完了!”
( E! i- N9 @" a9 R6 w0 M: O 副驾驶:“动力!”- ?) }- c% c6 a8 L% [
机长:“啊----”
2 A; e$ |+ K% o- K; R: J( M0 r 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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