TA的每日心情 | 奋斗 前天 22:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
( Q3 q4 U6 e6 A7 q由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 6 [7 W; I, U5 F* V/ k9 k% S
@晨枫 自动化的迷思
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, q+ K; R _! a& l$ H) G5 M0 O1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。3 m; `/ t9 o3 w
$ S2 y3 {; I( f, B6 S& t9 r当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。2 ~! d# ~# b) k- ]
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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! G0 [; [5 i; p! A; C5 o" L- S, E( S这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。* W, ?! ]' C0 H8 [
; s, L% x1 q/ r0 E/ g# A机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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, ^, J: N9 l5 i0 p" k4 V5 Y日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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6 [7 B- [. ^# ~华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。& N) R0 x5 s# y7 C
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”0 c: _8 N/ P. f( b7 a* r
5 A3 u1 u2 U5 d1 n$ d6 }* R6 Y几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”7 H& v+ R$ [7 R1 H& S# C* Y
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”7 N9 w% N. u/ ~; l Y C
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。& t/ A7 f/ p7 j9 Y( m9 ]1 W
' W' d# T! ?4 u8 x& \4 U b% ]8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”4 F: k* c+ |: o4 g- P
0 P$ y9 r7 b6 K8 W" _8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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$ ]: B' J6 e( r4 d2 Y8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”9 B8 [9 _) _8 {- _
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 z6 d" c7 e6 j' p V
( p0 D5 `) o+ V接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”/ c+ } [* i2 H6 ~! n& t: u
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”- i: r0 b1 o* J7 X% D& a% _
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”1 ~ R/ w* T" k& R: T! z. e. i
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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! k" l% J, |# D* V副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”) Z5 o; g2 C% a8 y0 A6 v' g7 K5 i
) A- {6 g5 ^$ h, z4 f6 Y% r7 B" j* P复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8 c% r; g1 M9 t9 U$ a5 z8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”/ `5 O. ?9 c7 M
! Q) J* e9 [" U* \8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。- y: a! `1 u( k0 d% K" {- _
8 h. E: ], p( c/ p: V8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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2 g) L0 U) e' U/ d. d$ d+ z8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。! p* \0 m9 X/ A! I5 g- P
* ?' Q9 _& l2 w: F6 p8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”( N+ ?7 \7 y' i! _# R
- s4 w7 i0 U: {" _1 I8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”6 u( x9 X" G$ n! H+ O2 ]
7 i$ y( [ g- F; }9 y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”/ J! Y( f' ^6 O/ ~& |/ G
' P3 X7 B8 U0 y3 O9 h8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。) [8 x* l+ o9 r) E# I1 M, |) C
9 |+ z7 _+ y" n3 W% [3 `7 H8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”1 w J2 b( } q5 ~/ y D* ?. e! G
! G. F' v4 b# R/ `' V" }2 x) Q1 D* p8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”( Q8 D/ }! w( r$ c, T
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”3 N: z' l! \! a4 o5 A! L0 C; f! N
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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" ?0 d1 W5 e! p3 r \; b% P" a此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”) ? H5 r3 D- A: d+ k
5 X# K0 D+ a1 X }: Z6 d8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”2 ]0 P1 s, k$ Z$ m/ w* m
' p6 }7 Q7 |& x3 w6 e3 y5 _7 K8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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. [; R. I1 K. z) n副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。2 Q- U0 K; } ~7 i( \
) R6 A' D- e1 ~" u2 s7 a8 v8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
3 n, t3 ?+ ]3 {, o4 W 副驾驶:“是!”! r# {3 C* h. O
+ a2 @; E4 i6 _) ~" s3 z$ u8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。6 y2 j' t Z2 g, |$ M
9 P+ [9 M) w( l( }# [8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”$ w) X( r( [; X3 G: c" H
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”- n3 ~+ t0 @ X
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8 x! v. E2 c( h( y' h* T4 k8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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+ u0 _3 i& h% j4 g8:15:08 机长:“这是怎么回事?”7 O4 n7 m* D5 ^1 |
' t) O! u" y9 l9 D5 s$ D8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。; Q6 M6 n' h& i4 l* T- @* @, U
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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3 q f& q4 N& F; I飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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( i% l; m# L9 r8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”: {0 L" e& ?' e
" M+ V6 k" o. H# `8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”4 h1 v# ^" e6 q1 W5 a
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”7 N) }0 N8 A! x6 d9 F& s5 ?/ H, F5 a
2 ]8 x# \4 }! g8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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: L1 n/ S' T6 c" {. B8:15:31 第三声总警告
6 _! T1 `2 p$ @8 F' j) f 副驾驶:“设定,设定...往下推!”; x5 g d. P `6 v: F8 g- t' B2 p
$ D: W# R5 v. K b/ K4 \, q) ]8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”, x) B: E5 c' U" d
副驾驶:“动力!”1 C" n( _7 d. c' B- O
9 \* g& r: f+ {8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 D! i% P7 ]8 z7 D" U% {7 @
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
" c& U- o, S L' H5 a 机长:“啊----”
5 [; D2 ~+ D, v; K' t 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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4 {; K E% T, ]. S0 d 副驾驶:“动力!”; R6 I! K: Q4 j3 v+ T; J0 [
机长:“完了,完了!”
3 M' g: ]. D5 T8 u) d 副驾驶:“动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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