TA的每日心情 | 奋斗 6 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
0 t& F" J+ D5 h J4 L8 ?: c由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
% F( M% s' i7 t4 k@晨枫 自动化的迷思3 f8 M1 X0 f2 X. l- x
! @# p% G/ O6 W1 L1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。$ V% R6 G+ m4 z
% Z1 M3 l) Z0 [9 W这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。/ u6 x' v9 F& k+ r- O/ q
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 k8 C& [1 m3 i9 v( |. a1 B/ b- \: p
3 v! b4 }( C2 K# Z9 S. {随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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- c0 R1 U" H# n4 X% i) F机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。4 V2 `9 ^2 J! W h2 G
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. c, D% w! Q2 Q+ F日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。% {4 ^9 c' Z$ D
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华航140坠机示意图" g; G0 \9 }) l7 q6 |
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。8 a8 q7 }. ?# A5 ?7 E
0 l: O/ W- I8 K9 J, d机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”2 `3 n/ W& f( L w. p' V% t) y- Z. l
* j/ j) y7 P; Q6 l几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。; B1 `6 l8 {) s/ X+ |
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”: x0 g: d- z4 ~ Q
* K6 k: E3 {# k3 N/ D8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; j O) N0 A7 e: K
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" D% I/ N0 R4 l. f8 @6 l+ X
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”: B# e. O8 {5 K
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”. B" _% B4 _. a8 C X
" c. f& D9 y7 w6 y* i0 h8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”' s) I8 L3 c0 m/ Y9 o
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。) y: U) N$ g( |& G
9 `- m5 W; q1 _- E8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”$ N1 F: y0 w7 N- \- e9 V! ~' n$ d
! h# y M7 {' u- w; ?& T8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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$ K" x2 M* S8 j4 ?副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”/ ?4 E: ^7 l1 j9 C
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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1 |3 [/ a. `2 L2 ]复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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$ U" Y# w' z* A/ ^( `8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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: Z4 T) O# q1 z8 V3 z8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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. Z3 V u& X$ z3 s/ I8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。% J5 x" R8 f# O8 g; r( g2 a% X4 ~) t
* ^5 d z/ U* K# X8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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( P$ s% w; s; E6 d" [8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。 k* [# O5 k9 J/ h" u' x5 ~
% M2 N- G+ J9 G. n1 m. G8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”5 K% h7 Q. ^) p! p
5 O; e. r8 N) H8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”0 J& n- f: _% {
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”) I; r, C& d0 Y7 @1 P3 U" X7 `
+ D' \- `- B t7 X3 q, O- r8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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! B5 |9 J$ C9 r, P) n" H8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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0 w* O6 C& [' m, ]8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”: m4 x7 a' e7 }
) E) i4 D* G1 ~2 ^! n3 P" |4 Q- @8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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* ?% G% \4 W* D3 `. G6 g副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。- C% Q4 x/ L5 E" b* {
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。 t1 ]: [4 p* s2 y$ ?3 s' Y# N
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ |( o. Q( o' q6 I
: Q8 t; C2 T1 x$ k8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”0 ]: E3 A8 h* T- m5 B
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。0 N4 w. B! r+ d' m0 K
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
_! a9 c. R9 |1 I7 V+ N3 B 副驾驶:“是!”2 \/ ^+ V0 R2 i( q" ]+ z% N1 E7 C
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! D& U5 K5 I. p) l
! X/ f. W) o) n2 O& I副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。6 l+ p1 f# g" `4 f5 P3 b( K% @ ?
9 v# i" T/ o5 s W/ | W8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”" G# b$ Y$ ~- a' p- [
! B9 `. l v3 G: n1 j0 T8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”" Y c) ?% E T' G1 t6 A
0 k5 j! j. i/ a# o. g6 o/ ?8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”. s/ L+ L& _, `3 r3 _. A& ]
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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- ]1 P$ G7 T: m8 P" X7 X# k8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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6 N' A# m" E5 C8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! z" y' a6 |% a" N6 s
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: G+ M7 h2 u6 A' v8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! L* v: O r: v- o9 G
& C1 l' r5 N M0 _! B5 B& A随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。& z; G( B$ z: v+ f/ n& J+ E
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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/ _; E) B' O- A8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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6 D/ [- m X0 I' W& v+ o4 A8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 y$ }4 u! K) Z
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 p( h1 m+ P& s" J' G0 f
/ S3 N: u$ V+ O7 c8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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X! R" k0 {+ w4 ^8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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; k0 e1 Q0 l* ~9 J6 l8:15:28 第二声总警告
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# l0 H3 m. A, Q. J) A# m e8:15:31 第三声总警告% }; H" x" z8 P! M5 R
副驾驶:“设定,设定...往下推!”( S2 O/ S6 e' }" ^$ v1 F4 R
* d3 H. e5 f( W& D+ @8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”8 A# Z3 E, z% o- y! h, [+ ~
副驾驶:“动力!”
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7 V- [8 v3 `; b0 R8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆) j/ b1 S8 e: G8 F U7 m! T
{4 r' G" ?; {6 n" g8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
5 ^" |, j6 f- f 机长:“啊----”
4 M/ O) \$ N: j$ k& g 副驾驶:“动力!动力!”
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/ h7 H q- R4 r# |7 s6 n8:15:40 失速警告( R/ Y5 y7 U8 W; i/ k
机长:“啊----”9 o# g, ^' Y1 L& }0 y
副驾驶:“动力!”
$ M: {9 I6 C8 \9 X$ o) N 机长:“完了,完了!”2 f- L5 _- j) G
副驾驶:“动力!”( C; I8 ?* I2 e, a' J' U
机长:“啊----”
5 z( H& l; n$ U 副驾驶:“动力!动力!” |; Q, B8 ?; T5 g- @4 ]
, J% m9 O) s/ p7 E9 R) H3 c飞机撞击地面,录音结束。
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