TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
* S1 D+ n+ S' n由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况，轻度异常工况的情况都被自动补偿了，容易使操作工产生麻痹和懈怠，并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候，通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段，然后就需要判别现状，回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见，和平常的正常情况的反差太大，心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理，像平常一样继续依赖自动化系统把他解围，没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围，造成故障升级，甚至演变成灾难性的事故。
@晨枫 自动化的迷思
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) T) J4 w6 b9 s% I/ }* x1994年4月26日下午5:53分，一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞，执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员，预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦，毕业于空军官校，在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航，先当波音747的副驾驶，1992年升职成为A300的机长；在华航的5年里，又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁，1990年以学员身份加入华航，在美国接受商业飞行员执照培训，拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训，一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年，飞行时间仅仅8500小时。 t, }9 _/ T4 _
6 { A2 f5 c6 M7 w X晚上7:57分，华航140航班已经接近名古屋机场，报告飞行高度9000英尺，并继续减速下降中。8:04分，140航班已下降到5000英尺，空管指示左转航向010；三分钟后，A300已经下降到2500英尺，距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近，并将140航班移交给名古屋机场塔台。8：13分，名古屋塔台批准华航班机降落。$ `2 ]* f$ k p, O
( Z. E5 L1 e" X这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架，打开了着陆灯，只等降落了。但在离跑道头只有3海里，高度1000英尺的时候，A300的下降短暂地停止了，飞机平飞了一段，偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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, ^( a9 m' S6 @: y N6 ?4 x大约15秒钟之后，140航班又继续下降，但这回速度越来越慢，同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里，高度500英尺时，空中客车的两个发动机突然加大了推力，但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后，发动机推力再次大增，这一次A300机头上仰急速上升，与此同时机组报告塔台：“复飞！”正当塔台回复时，140航班以越来越陡的仰角上升，几秒钟之内，飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高，那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力；140航班的速度慢慢减了下来，在抛物线的顶端，空中客车失速了，机头慢慢指向下方，以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加，机头慢慢重新抬起，甚至回到了略微上仰的姿态，机身也近乎改平，然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟，华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处，空中客车顷刻四分五裂，残骸散布在大约300米长，60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到，救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客，送抵医院时6人已死亡，3人随后死在医院，最后的幸存者只有7人。 s) }% X) U! k: C5 X7 l5 ]
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+ e# o3 g1 I- d, U日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内，第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成，140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: ~! c" ~/ d" h8 k3 k" J+ R
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华航140坠机示意图
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5 i, ~. G! A# W1 v2 o7 w8 s根据黑盒子的数据，晚上7:47，华航140航班在33000英尺高度，2号自动驾驶仪接通，副驾驶庄孟容在监控飞行，机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺，不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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! a( j3 m; G. o2 r4 Y' u# o5 w0 B0 s在下降过程中，机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明，副驾驶的经验还不够丰富，当天晚上天气很好，正是培训副驾驶的好时机。7:58分，名古屋空管指示140航班下降到6000英尺，保持空速200节。
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机组完成进近检查单后，机长指示副驾驶独立完成降落：“你自己来，不用问我，你来做决定。”
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$ I+ A* ~: o2 q8 d+ J/ J5 R3 c几分钟后，名古屋空管通报，140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里，执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台：“晚安，34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台：“晚安，34号跑道，过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流，副驾驶发出了惊叹。% y1 r, M3 I: v }
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8:08:26 副驾驶：“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流，是不是这里地形的关系？今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心，机长决定给他上上课，教个几招：“踩方向舵，这样就不会晃得太厉害了，”9 k% H* m) c+ R2 ~# P7 E4 X- p% Y
k- m4 h/ q1 Z" E8:08:55 机长：“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”6 o P2 B6 |3 S) {0 a
* ]4 {& W% [2 [& P; {6 k8:08:59 副驾驶：“是一架747吗？”2 Q9 [8 c6 v% f
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8:09:00 机长：“我看不清，我们最好再慢一点，降到170...跟得太近会被它掀翻的！”
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0 b o6 }. r8 r- x1 T" o8 B: J接下来两分钟里，机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。$ S' p* }, D' r6 M
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8:11:20 副驾驶：“我们在下滑道里又碰上尾流了！”) p2 }3 H7 G) `( p* R3 { B. e2 L
1 u( p% R' q6 i' h& \; q7 P8:11:24 机长：“我们什么办法也没有，天上飞机太多了。”/ @: c! P5 c' Z0 J: r
8 }* U9 n" T) W& O$ a8:11:34 副驾驶：“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长：“那好，手动飞行。”
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C" x9 u* t+ \' i( ~副驾驶随即解除了自动驾驶。2 U \+ R! f- m/ C- a
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8:11:45 机长：“截获下滑道！”
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' q* L, i! Q: U' _! d# o8:11:46 副驾驶：“是，长官。复飞高度3000英尺。”( V) S. ]8 v: y8 v4 E3 N
' T1 _* b3 X x( j3 L复飞高度随即被设定，同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长：“名古屋塔台，外场台报告！”
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8:12:26 塔台：“继续进近，第一降落顺位。”
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- d; T* `/ e; g, r) A4 E" N" W8:12:41 副驾驶：“襟翼20！”随即是襟翼放下的声音。8 T5 t" X2 X# D# L0 v8 ?9 n6 ~
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8:12:56 副驾驶：“放轮！”随即是起落架放下的声音。
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# I; F: Z: ]! M. L- r8:13:13 机长：“起落架放下，三个绿灯！”' q( l- U8 v2 ]" f5 }9 z
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8:13:14 副驾驶：“襟翼30/40，进近速度140节，降落检查单！”随即是襟翼继续放下的声音。' ^6 |8 |! K) ]3 F$ k: x, O( s
$ u' ], n3 y/ z# Z0 H: j1 J) m" _* j8:13:21 机长：“起落架放下，三个绿灯。防滑正常，襟翼30/40，扰流板设定，着陆灯打开，降落检查单完毕！”; D4 ~1 a0 J# Z% W q
. p$ P* k9 R& A8:13:39 塔台：“批准34号跑道降落，风向290度，风速6节。”
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0 J: ^6 `9 N T! B2 Q8:13:49 机长对副驾驶：“有一点左边来的侧风，所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时，两个发动机的推力突然增加，降落模式改变的警报在驾驶舱响起，两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞，空客A300机头抬起，开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下，飞机暂时在1040英尺高度平飞，但还是不下降。
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8:14:10 机长：“你，你动了复飞手柄！”/ q8 w! W4 p/ i7 y3 s! c: d7 k
& }. B. G2 O- N6 {: W$ Z( J8:14:11 副驾驶：“是，是，我碰到它了。”
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4 A. G7 w1 t9 f8 Y4 R8:14:12 机长：“解除它！你怎么...你看...看外面...外面！”
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2 u4 j# A0 e* K p副驾驶继续用力推杆，把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时，飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效，因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通，系统就不接受飞行员的配平调整了。
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! o6 _6 l' Q; F9 O/ v" d; w此外，由于飞机现在处在复飞模式，两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞，飞机需要抬头，自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置，彻底抵消了副驾驶的推杆输入。2 Z9 F/ S; M5 S. q) v
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8:14:23 机长：“往下推！往下推！收节流阀！”
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# s$ S( K5 h! C9 j. I% g5 K8:14:29 副驾驶：“嗯，太高了。”6 F3 V: t6 d3 W
/ f/ n% D+ H" C {8:14:30 机长：“你，你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”: Y9 L6 P+ m5 N% ?+ @' e) H
6 ~3 {0 q) Y# v- ~! p5 v1 ?% Z副驾驶显然试图解除复飞模式，但是毫无效果。他还试图继续去调配平，和上次一样也是无效。不光如此，飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。8 j- }1 t" X1 u
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8:14:41 机长：“再推！再推！再推！”
s6 z! R m# @: g* q5 o) G5 R0 ]) o 副驾驶：“是！”! F. ]3 i; @! \6 J0 d
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8:14:43 机长：“再往下推！...它还在复飞模式！”
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4 i0 x) \8 f0 s# J' {副驾驶又试着解除复飞模式，仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续降低，副驾驶稍稍增加了发动机推力。* G: ~! o F+ f4 p' k3 F2 }
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶：“长官，自动驾驶解除！”4 K6 E& p1 B7 F9 I0 j/ U
+ Y' J2 K, E+ @3 }8:14:51 副驾驶：“长官，我还是推不下去！”1 V4 X2 ?5 o3 }( O: K4 S' h
/ ~: w! b% D: }/ \" K+ ^& x8:14:58 机长：“我...嗯...降落模式？”
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1 d! Z0 o0 }. P0 J+ v' D* s" _: |飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角，高度570英尺时，空中客车的失速保护系统自动启动了，两台发动机推力大开，于是A300开始爬高，空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上，显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶：“长官，节流阀锁定了！”
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8:15:03 机长：“OK。我来...我来...我来！”
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% o! i+ ~4 r5 V机长接管操纵，立刻推杆到底，同时收起节流阀，然而飞机在继续上升。
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+ W5 d% Y0 R& E4 d1 c8:15:04 副驾驶：“解除，解除！”
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: ]/ v8 j9 f- g, ^5 B4 Y8:15:08 机长：“这是怎么回事？”, N5 r8 _) M; V2 z% ^' z
; X6 @# I/ Z) H" K# ^1 U8:15:09 副驾驶：“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除！解除！”
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随着飞机仰角不断增大，机长别无选择，只能重新推节流阀增大推力。6 a7 O: T4 x5 T3 o/ ?
+ k% Y- e3 g1 m5 g' T5 H8:15:11 机长：“复飞！见鬼，怎么会这样子？”, i' w; Z" p p1 G/ @
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飞机急速上升，仰角越抬越高，刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶：“名古屋塔台，复飞！”
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6 D& I: u9 m7 \, ]: u' N" F8:15:58 塔台：“收到，等待进一步指示。”: f; _7 W. D6 a1 b* Q5 R& b
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上，2号只收回一点。
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8:15:21 机长：“这样下去会失速的！”( l* q6 a! x5 w2 h6 P# z
( O7 T1 i* ~1 [# v8:15:23 总警告3 ?! k d: ` ~4 x
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8:15:26 副驾驶：“快，推下去！”两个节流阀同时又被向前推到底。6 ^, \ c& M! w
, k* r6 z4 _& ~3 {/ {8:15:28 第二声总警告$ q: H/ b g! H6 G
3 G# l, F- n* G4 Q2 h" B0 c8:15:31 第三声总警告! D% r5 B3 _+ k$ c' D
副驾驶：“设定，设定...往下推！”( G& }$ x2 D/ j W1 ^4 k
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8:15:34 机长：“没事...没事。别急，别急！”6 y8 a/ f" A: G4 {9 a
副驾驶：“动力！”0 S+ c2 t; u, O5 H. p4 w3 L5 q& o0 z/ t
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8:15:35 飞机失速下坠，机长拉杆
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8:15:37 近地警告：“地面！地面！”8 d" U/ P- }1 ^+ k. b* }
机长：“啊----”
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! S, Q; w6 t* u" G8:15:40 失速警告
8 ~) U( k( ?- f* d 机长：“啊----”
! M2 p; m# \ H5 w 副驾驶：“动力！”
* N$ J6 Y& z0 _ 机长：“完了，完了！”0 p: ~* f5 ?! @. ~
副驾驶：“动力！”. i* Y+ v# N9 X# ]
机长：“啊----”
! u# s! b, C5 g0 l/ g 副驾驶：“动力！动力！”
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飞机撞击地面，录音结束。; \$ J+ V9 G+ O
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雷达卡
发表于 2013-2-6 03:14:02
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