TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 6 ?5 J- v1 a7 j! D- \; ] r4 e
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况，轻度异常工况的情况都被自动补偿了，容易使操作工产生麻痹和懈怠，并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候，通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段，然后就需要判别现状，回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见，和平常的正常情况的反差太大，心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理，像平常一样继续依赖自动化系统把他解围，没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围，造成故障升级，甚至演变成灾难性的事故。
@晨枫 自动化的迷思
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8 P+ L! q( D+ F( s* C' \1994年4月26日下午5:53分，一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞，执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员，预计空中飞行时间两小时十八分钟。 h: H% T. n7 X' N6 }6 m0 _9 q8 V
( m! i2 h4 m% [8 ^! D; [当天航班的机长是王乐琦，毕业于空军官校，在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航，先当波音747的副驾驶，1992年升职成为A300的机长；在华航的5年里，又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁，1990年以学员身份加入华航，在美国接受商业飞行员执照培训，拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训，一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年，飞行时间仅仅8500小时。+ G$ q G7 E# y% @. k
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晚上7:57分，华航140航班已经接近名古屋机场，报告飞行高度9000英尺，并继续减速下降中。8:04分，140航班已下降到5000英尺，空管指示左转航向010；三分钟后，A300已经下降到2500英尺，距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近，并将140航班移交给名古屋机场塔台。8：13分，名古屋塔台批准华航班机降落。! @6 X8 Z6 T2 ~
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架，打开了着陆灯，只等降落了。但在离跑道头只有3海里，高度1000英尺的时候，A300的下降短暂地停止了，飞机平飞了一段，偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后，140航班又继续下降，但这回速度越来越慢，同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里，高度500英尺时，空中客车的两个发动机突然加大了推力，但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后，发动机推力再次大增，这一次A300机头上仰急速上升，与此同时机组报告塔台：“复飞！”正当塔台回复时，140航班以越来越陡的仰角上升，几秒钟之内，飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高，那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力；140航班的速度慢慢减了下来，在抛物线的顶端，空中客车失速了，机头慢慢指向下方，以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。) q a7 ~& q& O. e5 }
( S7 f) |! S, J+ X$ `( a随着飞机速度的重新增加，机头慢慢重新抬起，甚至回到了略微上仰的姿态，机身也近乎改平，然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟，华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处，空中客车顷刻四分五裂，残骸散布在大约300米长，60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到，救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客，送抵医院时6人已死亡，3人随后死在医院，最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内，第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成，140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。& |5 ]9 m/ ?9 q" S# F9 w. e* @! _! Y
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! ?/ P* ^$ z; }8 ^+ \$ B. B华航140坠机示意图% w" Q" m! q( I+ _5 ?1 Q9 G
: ]" {: p3 R1 e/ }6 b/ c根据黑盒子的数据，晚上7:47，华航140航班在33000英尺高度，2号自动驾驶仪接通，副驾驶庄孟容在监控飞行，机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺，不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中，机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明，副驾驶的经验还不够丰富，当天晚上天气很好，正是培训副驾驶的好时机。7:58分，名古屋空管指示140航班下降到6000英尺，保持空速200节。/ s2 v6 u0 s8 I* s3 J+ M
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机组完成进近检查单后，机长指示副驾驶独立完成降落：“你自己来，不用问我，你来做决定。”3 g* R0 T% B- ]
/ c, Z6 M# b) Y! K4 h# Y, F几分钟后，名古屋空管通报，140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里，执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台：“晚安，34号跑道进近。”
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r* L& X7 I( W8 b# `, y \8:07:42 塔台：“晚安，34号跑道，过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流，副驾驶发出了惊叹。7 q1 j2 d4 `1 e a2 l) J2 O6 _( K
9 x- f& P0 _! x7 {8 I8:08:26 副驾驶：“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流，是不是这里地形的关系？今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心，机长决定给他上上课，教个几招：“踩方向舵，这样就不会晃得太厉害了，”
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" N0 l9 ?0 [8 Y8:08:55 机长：“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”) n, r; f: a' k# u, t6 k
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8:08:59 副驾驶：“是一架747吗？”+ c& y' E! I8 `$ Z8 n$ n" C
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8:09:00 机长：“我看不清，我们最好再慢一点，降到170...跟得太近会被它掀翻的！”
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, `, w2 }8 W: W# M/ r* k6 T接下来两分钟里，机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶：“我们在下滑道里又碰上尾流了！”
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5 f8 j! H' t3 I( o8:11:24 机长：“我们什么办法也没有，天上飞机太多了。”/ R: n" P3 @! L" ?5 _
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8:11:34 副驾驶：“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长：“那好，手动飞行。”" E# u* |$ b5 c2 ^
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副驾驶随即解除了自动驾驶。! e' w+ E2 ^) ^3 v
- K5 L* m$ e$ {( F3 @1 H* R8:11:45 机长：“截获下滑道！”; O) D3 ]7 u* Z( O' S* q/ Y S' ~2 m0 }
- a: h5 ^' N: s" ^* @8:11:46 副驾驶：“是，长官。复飞高度3000英尺。”% m9 @2 Q+ L- G, n0 S Y/ M
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复飞高度随即被设定，同时飞机飞过外场台。
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0 c0 }$ o& q2 Y5 X8:12:23 机长：“名古屋塔台，外场台报告！”1 b0 ~) ?* o: E+ x8 g+ ]1 \7 Y
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8:12:26 塔台：“继续进近，第一降落顺位。”) n: D7 G6 f4 x0 H
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8:12:41 副驾驶：“襟翼20！”随即是襟翼放下的声音。7 a7 j6 N. c! }! B
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8:12:56 副驾驶：“放轮！”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长：“起落架放下，三个绿灯！”
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8:13:14 副驾驶：“襟翼30/40，进近速度140节，降落检查单！”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长：“起落架放下，三个绿灯。防滑正常，襟翼30/40，扰流板设定，着陆灯打开，降落检查单完毕！”
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! x" E4 F& h- p0 M0 P8:13:39 塔台：“批准34号跑道降落，风向290度，风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶：“有一点左边来的侧风，所有灯都开了。”2 L! [# Q1 k( N: D
6 d4 z" H% b# ?- L+ a" M6 e8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时，两个发动机的推力突然增加，降落模式改变的警报在驾驶舱响起，两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞，空客A300机头抬起，开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下，飞机暂时在1040英尺高度平飞，但还是不下降。: l; ^ e$ {9 m) c( L: T; _
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8:14:10 机长：“你，你动了复飞手柄！”, M6 q& V( |5 C* h
+ T( B. U. _0 k( b( a8:14:11 副驾驶：“是，是，我碰到它了。”
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, D& j* q# d! B# \5 T8:14:12 机长：“解除它！你怎么...你看...看外面...外面！”
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+ _$ Y x" @! ~$ V, y* P5 ?副驾驶继续用力推杆，把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时，飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效，因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通，系统就不接受飞行员的配平调整了。
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& w$ Y, L4 z& o l4 o) O) m9 i此外，由于飞机现在处在复飞模式，两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞，飞机需要抬头，自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置，彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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3 q# D- N+ z0 f- Q/ ^4 l8:14:23 机长：“往下推！往下推！收节流阀！”) D, S+ p+ A2 y/ @+ [
, B- I1 J' A# g# y- |5 @8:14:29 副驾驶：“嗯，太高了。”
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; z4 m# e4 x7 ~8:14:30 机长：“你，你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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9 w7 g+ }1 g3 ]! t) q0 D副驾驶显然试图解除复飞模式，但是毫无效果。他还试图继续去调配平，和上次一样也是无效。不光如此，飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长：“再推！再推！再推！”
( A5 K, l/ M- H1 E+ ?! B 副驾驶：“是！”6 X; W/ ^8 ` V! i4 W& S
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8:14:43 机长：“再往下推！...它还在复飞模式！”' `1 y; F6 M! G
0 W# F8 c4 T* h副驾驶又试着解除复飞模式，仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续降低，副驾驶稍稍增加了发动机推力。0 [$ l# A" i' N
7 S7 T2 g% n$ O8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶：“长官，自动驾驶解除！”
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) C1 o9 R% ?2 H, I) p8:14:51 副驾驶：“长官，我还是推不下去！”! b$ q8 _' l) ]# J- g2 Z
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8:14:58 机长：“我...嗯...降落模式？”
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飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角，高度570英尺时，空中客车的失速保护系统自动启动了，两台发动机推力大开，于是A300开始爬高，空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上，显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶：“长官，节流阀锁定了！”
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8:15:03 机长：“OK。我来...我来...我来！”* J- U: f+ \+ J& Z
1 g! y1 q0 ?( B& L+ f; N6 y* B机长接管操纵，立刻推杆到底，同时收起节流阀，然而飞机在继续上升。/ }6 S1 t7 g7 h5 U- K4 d" I
) n1 `, f9 p7 K; b- D8:15:04 副驾驶：“解除，解除！”& q6 D0 v5 @/ \; I l) E
O/ J" T5 p# q3 a% }1 j- d8:15:08 机长：“这是怎么回事？”* o9 \1 k" U7 D# W5 p; b
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8:15:09 副驾驶：“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除！解除！”) T' y* h7 |6 Z
5 f1 k" I: [ W* @! z随着飞机仰角不断增大，机长别无选择，只能重新推节流阀增大推力。! j4 `7 y) E4 e8 r& F9 V' L/ c
- p" A0 G( u$ @8:15:11 机长：“复飞！见鬼，怎么会这样子？”
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飞机急速上升，仰角越抬越高，刚刚增加的空速又开始下降。: M1 i, f! h, O$ ^
; [' n- P) o* Y8:15:14 副驾驶：“名古屋塔台，复飞！”
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# i4 P% B, }! T3 {% R8:15:58 塔台：“收到，等待进一步指示。”/ e; a7 T, `' T) t3 W% T! n( X9 d
# o' V8 m7 r% b) a; Q( ` u5 T2 b8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上，2号只收回一点。
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! W8 l' ?3 T( J. y4 G W8:15:21 机长：“这样下去会失速的！”) t; ^% G& _4 ^" ^
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶：“快，推下去！”两个节流阀同时又被向前推到底。( W4 g" C/ o' t
5 W3 K' O. `" V. p# Y3 {; g8:15:28 第二声总警告# y& ]1 J) Y) L
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8:15:31 第三声总警告6 e# P9 Q; g2 {6 ~$ o3 x9 \0 k5 Q) s( [7 Y
副驾驶：“设定，设定...往下推！”2 ?: i Y9 X0 q+ ~
9 r5 k& N: k7 D' {1 h$ }8:15:34 机长：“没事...没事。别急，别急！”
5 D& o3 D1 a7 e% E5 J; \ 副驾驶：“动力！”
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8:15:35 飞机失速下坠，机长拉杆
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; Q$ L' |7 a8 [5 h8:15:37 近地警告：“地面！地面！”
a1 u! Y: m' F, _; u& s! s 机长：“啊----”1 M( f7 s# q# q/ c# z9 [
副驾驶：“动力！动力！”
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/ n3 q1 j1 b( L; J8 r5 e" ^) r T* @" ~8:15:40 失速警告
* ?8 x4 K4 k# Q' E 机长：“啊----”% s3 Z* w- k7 D6 A' |
副驾驶：“动力！”
; z0 _1 j% F; u2 `5 p0 G9 v: d 机长：“完了，完了！”
/ ~7 o6 ` E" r' n E B 副驾驶：“动力！”( S6 q0 I5 s4 l
机长：“啊----”
: K( O+ o* c5 t. {' `! y5 a 副驾驶：“动力！动力！”/ C$ l7 n3 \) ]' x. e+ R
, n9 l, {5 m0 r/ [3 V飞机撞击地面，录音结束。: h/ Y- Q( Z7 y# g
7 t2 j* ?( t$ d9 d( j- b下一篇 |
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雷达卡
发表于 2013-2-6 03:14:02
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很难过/ K( Z1 ~# @& d8 t! }" r5 _
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