TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
/ f4 |! f1 ~1 j- g: M- y由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 9 L: R5 P: P8 l" o- k
@晨枫 自动化的迷思
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" g+ f7 q4 o f* I1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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, ~( j! h( u7 a: p* p当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 p: i/ Z' s/ c) |! C( d4 M7 D
5 l5 y9 z! F0 K晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。$ X5 o' D- B$ X
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。' H8 `: }+ ?! l6 R- y, X8 F
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。, Y* G% L8 b+ m
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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- ]8 S: Z0 I2 Z) m. _, F华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。: Q0 h% \1 T$ R) b
3 F' z6 f+ z3 K7 T$ L$ p在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 x: q2 p+ x J% D+ h
9 ^+ Q" P" k; a) p机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”. o5 v# ~3 ~4 f8 H! F% w) G4 b
, d4 p8 y( A9 N: a9 i$ C; H" Z几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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, O# l u1 x6 I) u8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”6 c* E9 N# g$ b# \% Q
7 L) y x# Q' b6 f) d; R1 {+ i1 q8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”& D# ?7 e/ F7 I: a
1 s7 U% Z! Q' S7 o$ O/ Q7 X8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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1 f. H. e* j; s8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”3 s: J: q! Y0 _3 R' y6 y* \ l
5 j: `# j6 G) f' H* ~6 q鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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" q0 q, M; O# v5 m5 [; r8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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' e4 C0 ~. e# o& u6 I/ P# U( R8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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$ H) K8 n, ~ D( F8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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# f( B5 Y6 M0 X/ s/ R* [- r接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”3 ~+ {# y3 m! G
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”% _+ q+ D" H( V& ?
, w1 {) T' k9 d3 V3 V+ k$ |2 m8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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9 j* R0 C( V `! ^& x1 E! H4 n M1 I8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”# O ~- D5 D9 i1 d M& d0 k) l
7 \, z! C5 [$ x: b副驾驶随即解除了自动驾驶。; C+ k0 ?" H+ B7 _0 Z
% E# l4 f b0 g" S8 V2 s3 H8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”* ]) O: e% K3 L% _
: _/ j7 M% D9 X& }+ M0 l' G N复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。! ~7 g" ^0 F; f5 l& z
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”. P( }1 a2 I( A
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。8 ?$ y# v$ R- \ r5 O' |$ a
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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/ P3 o- I& J- u8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 y$ Y9 A" a" o% t# O
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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( S% Y( Y3 n$ [0 A8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 T+ D: q Q) [, H$ T) n' M o1 D
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”2 X* S& m; r7 c( o2 I s& | u. S
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”- ?& U, w& Q& [
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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6 n3 l* E6 x+ O! Q3 u& V4 c% {此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。6 y) y+ N% ?6 d3 N8 J: \
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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, v% F$ W- T# D: z a8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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1 z( ^! h( J7 E% l2 E8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
* s7 w" l$ u( k; b( F" b d9 J% |& O 副驾驶:“是!”
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" P$ ]# l) f+ {- N3 J5 d6 F8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”6 F+ [# T x* j' d5 A/ w( O
" Y9 C9 [8 ]( V' ?% M副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。4 B$ V! e, {6 ?6 h
( D/ H. Y0 |" v# ]2 d$ r% m! _) q8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”& j6 |( c; S$ N3 b( J, O! T3 G0 A- ~$ p
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”, s) d0 F* L9 N5 v/ p
3 B; }- z6 S6 u3 U+ M8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, Z5 ?# [8 [; ]6 l5 c
5 R- ^) q; A6 y4 u7 |2 ^飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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7 |# t. C$ O( l+ B* m) j& S) e" M5 [8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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- |; n0 D) h4 T, k机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。$ n+ R) R1 F5 P# X0 p7 O4 ]
* ]3 Q% p$ |) D* y8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”( H# k1 P8 h; C2 n, V
$ I; V/ u# }2 H7 `7 T3 u8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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, S: G* {( c! a+ ?; b- I, M$ A随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。: l+ g- s; D5 S* n) h
8 Y/ k- h. I- w7 B8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。4 U q( w; T8 ]3 c! Q
; A! @& ^4 E' a5 S3 g8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: V1 i O6 b: k* Y5 I+ U& d* q0 q
$ V1 ]6 X" R6 b5 q9 J8 `$ l* q8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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$ w' v2 B1 F! z0 z9 d. O: A8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”8 N2 t: `! F: e( y i2 J1 [
9 C% h: B3 y: f) t$ O8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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' M% l4 T' T4 h9 X- n8:15:28 第二声总警告% \2 }, ], X$ @" x3 m5 m, c% F
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8:15:31 第三声总警告$ y- x, O" W) `/ \6 {
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”$ V n% }9 N" T1 e2 r! W9 C# c
副驾驶:“动力!”) I2 N1 g; _0 Z) f: h# G& t
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆+ o! E* B2 k( v; H9 U7 s& N3 v
! R5 ^1 m& L+ t. Z4 D$ D8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
8 }: u6 h" y3 e. q/ v( v! D' O 机长:“啊----”
( o L3 d: G% k3 [1 E 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告( d Q7 C. m, i9 ]7 {! d! H2 O
机长:“啊----”
( j0 }! E; R" F3 _+ R 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”1 |7 v0 ^% n/ W( U# `8 ]6 E
F1 i& }$ _9 e! e飞机撞击地面,录音结束。
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