TA的每日心情 | 奋斗 10 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 0 b3 D6 Q, j: }; K' a
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
$ K4 z7 f) e4 {9 U7 Z4 G" K@晨枫 自动化的迷思: p) q; H& p/ o
% \# x$ o8 ^7 i, ^/ _1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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3 k4 D/ j) L3 Z- H当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 e5 L7 v& r8 x1 M3 ], b/ A
+ G& W4 B( h; _4 U8 d# h# Q晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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6 @5 ?0 N" e1 ?/ C这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。; R5 u, K2 o$ Z- M/ ?0 a+ @
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。+ Y) a" V+ v0 l% j3 V
9 V' C l! g M, S机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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- {7 b1 E* M4 F6 _日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: _# }' R3 p- u
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4 x; L9 e! k0 O* V华航140坠机示意图8 \% d; n r s+ D# ^7 P2 Q
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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6 @9 Y7 h/ N7 ^& Y9 h( X @2 Q) \8 E& V在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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7 S! k. S6 b9 l7 j4 I& f机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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$ c! q4 h: G) w1 ]几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。4 A5 b3 ~4 ` J' ~! K3 O/ J8 {
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# q8 ~: W6 R$ L% E4 ^
8 w3 l' J/ p5 K- a8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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" t" j2 ~0 A+ K& u& a" t+ T8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”. P( R2 l! E0 |; d% K& c
$ c8 H z9 M1 T' b; x; q鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 a0 m7 R k! h. H/ X
7 j3 _1 h! x) S, F9 s; u8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”. g6 t1 [% U: r2 i# {* @
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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& v. _7 A# o3 m. z8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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5 O' ]$ f: P. t: v6 p9 t7 [( V接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! S6 o+ y m# p, Z) c4 s3 B
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”1 T6 u$ X7 O) U( C
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。” B' I. Y- |) [& B
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ O/ e8 b9 J r. ~3 K V* _7 g5 J* u$ _
9 P2 u3 Z% M7 H1 N% _# U1 B8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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4 N4 l, W- a# |$ l副驾驶随即解除了自动驾驶。2 Y0 M# v" c3 O! t7 f0 f0 V
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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1 G! r* N( U7 y$ t6 G% a0 c8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”& y+ o8 h) o+ C9 a% q
- G. n6 E1 h; R3 a8 [( l i& ^3 s复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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0 Z6 L! Q: ]0 |3 `- o! g8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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! W' ^4 N8 @2 w7 k8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! v- v' b2 K. W2 c/ W. M
: z/ C3 Z: I0 _1 n7 n1 S8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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4 D, U9 s1 M j& q- ]% C7 \# @8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。" r) l9 a8 f9 _- d" d6 P2 v1 U( Y4 V
* m) A% Q1 [( w; x! p8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。2 |$ m- u$ o+ P: t( M
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”( Y3 z( V% c7 q
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”* ? [4 B; Q2 g! S) }, U
; G) n/ J7 h h3 L$ q8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。7 L& ?& b9 \# d9 M# n
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”3 P! z: m$ ^2 p) j4 W$ D" u
( L! C9 N0 |6 K: `8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”4 v0 u4 W, u; j
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。! y: e& `7 k+ U: \. R6 y. a8 S
) Q3 {% R! X& U: r( S此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。) @5 L- x9 ^' Z$ L
- o* v; _; T( W8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”, B/ N9 p% f. E# D& a" i) P# H
% r' b M1 V+ J. w8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”/ _4 F j1 U6 x
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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5 }* @/ c9 P, o5 q- l2 Z副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”7 x/ y7 h% L! V! _3 @/ q
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”' t7 D4 B& R' l M8 r5 l
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 i) j0 V! k2 a0 O# u
/ @6 e; y7 g3 f8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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4 n2 c+ f; j" @8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”5 C2 g+ u8 h- [6 z" \
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8 q# T6 v: ]( V: s' M O7 n3 o3 Z6 ]8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”7 d+ ^4 J: `2 { U0 F) M
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”0 H; k4 K( |) h0 Z
; ^& V6 w) y( I% S& j1 n9 z z7 ]机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”! M! d S4 ^4 x' c
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”% V& S2 v& O. `9 _+ a% N
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。# g2 l* x. h, J' [1 s6 a
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* w( d# U- ^. f% \
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”5 j2 d& h/ M5 ~' } j. O/ \! Y# u6 K
! ]3 ~8 y6 m! d i4 U8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”8 U. M/ I2 P" L7 C# n; _: E
$ g, Y! o6 _5 ^/ o8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。5 X& o/ @" n: y* C) X
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!” N# z8 f! [" N% a
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。* @% t7 V# l2 t' }9 ~# O
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8:15:28 第二声总警告) n+ u( {* v6 B
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8:15:31 第三声总警告9 |9 b! q! e& @* ^% p# K. n
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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" `( E6 F# e. R9 `9 H1 Z8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
6 g% q' w1 l9 h) a 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆' i! V; _, A4 x$ S) s
% S! j) b7 n/ x; |* u8:15:37 近地警告:“地面!地面!”4 Q, l9 n- G! `6 E+ x7 e2 b
机长:“啊----”
' v- o: \6 t) j7 d! R 副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”5 d& }, ~5 q5 S0 b
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
) i1 K: Q, @" o& {3 @6 A# k+ N% ~( ] 机长:“啊----”
/ G0 Q' v' c6 l# q- x) t! R 副驾驶:“动力!动力!”( \) b' M9 P3 u5 Y1 G% |7 K' B" s
" v9 c- v6 m7 @飞机撞击地面,录音结束。
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