TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
0 s2 Q: Q* I+ O$ ?, O3 L由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ' x. {0 H6 \$ T$ K/ n* z2 J7 f$ U
@晨枫 自动化的迷思
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( i L. ]* y/ o) @2 r/ @ c8 d1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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7 m7 }$ a6 h, u: p. o0 f. i7 X这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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* M1 k' h' |+ A+ ^ G9 I随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。* B+ t2 H$ f* r: z+ r! g# }7 {
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) X" R$ [/ n/ D! K$ |" k7 J7 Z. C日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。; {6 p! N3 B$ l% ~% r& J/ y/ b# f4 K
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华航140坠机示意图
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1 h# b5 w: G) A/ Z W' _# @: v根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。, i* K8 f" d7 h% ?9 M* _
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。& |0 m$ L, E8 h( f. D
/ Y5 n2 g8 Y( j机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”3 W7 M, Z. }2 X6 R/ S
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。" ^0 ]( y* N% @! b! O+ W6 V
' ]) o8 R/ t \ w/ {8 K! A! d8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”8 e, s0 L* c" u) X8 c- x7 t* \
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) s& y+ T+ P6 x' f) M
1 d: n, ]& I- F) C# Q8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。1 Z& G8 ]- E' y2 c" H
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. z0 q6 t/ m5 u( K: _鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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6 [4 p. g$ v, K8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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% ?% x: g4 {2 ]$ [8 x( Q3 F8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”' w" J" {3 i p8 Y
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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1 ^9 d. q2 X, Z5 C: g/ d8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”0 w; o9 X P7 c$ a3 k
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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% Z* [, C7 j9 L6 A) U1 i8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”" p$ Z4 ~4 }. o& \8 Y7 V
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”0 u# S$ Q0 Y4 P8 r; [ [1 s* J- c
# b) w5 G4 y; x9 h4 I8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”8 ^( F' y- ~: ^0 ~5 v
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。3 e4 }7 \- z3 I3 r) h: C2 {
% a0 [1 {3 z1 C8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”% Z* t' Q! \% e- {
! {; g1 r {8 w9 H8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。$ x3 J0 D# u/ S. `0 F# o! O! I
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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+ o5 S0 u- Y! E3 I$ {$ l* V1 z8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, g; `7 C% J" E0 J9 I: g+ d
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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. m9 R+ T$ d/ u& s( j9 d8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”* u$ ^6 f; i3 d) b; E/ _8 {
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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k- d/ `/ X1 a2 S! w8 h8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。7 g5 Q, O) A+ _( K d$ ~9 s
. f( G' t3 E. e- i8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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7 R2 F4 F- z' \ ?- d/ H* f1 U8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”3 o$ U+ c n O; F; U
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”0 r& P9 [0 `# \$ d# s7 t
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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% ~+ T1 v2 q K9 G' Z2 z0 h7 C: _此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。& B1 i# w( G0 }" i5 ~
* E: z) j& ~9 y% X" i7 V4 Q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”* c G$ l+ Y; x$ X5 F5 L8 _ |6 t
: G# W* L" H0 \+ W1 J2 m, l( f8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) u, y# E, O p# l% H# g
- e2 _9 \4 G% l9 \) J8 }8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”. W' h' p; k8 K" d0 |: i
/ a; K# D L+ E7 R. O1 z副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 }/ x& `6 \6 f7 L' G9 P$ M
. h v& J' @$ H& G6 _& } n8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”/ Z' X" y, I7 P! W* z
副驾驶:“是!”
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' c/ i- s+ V/ K$ W( M8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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. v. q! Y1 W" a/ u副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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+ F" T3 I; \$ T+ H L( E) T8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”8 U# A/ s5 H( d# L0 m ]% [
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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$ U6 [' a6 \% F3 s K: \; ] a1 m2 N飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。( t) I% }+ P h
. u! n9 j4 S6 b9 a J) @8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”- f$ U; H. \/ g! S9 {9 h, m
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”; a& Y; C* W8 P* i
8 w# P/ b' ~% `; g6 P0 t机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。, k! C& N! w) B
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”/ F! k% c5 i; i5 `
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8 ^4 a6 A2 l$ O6 ]9 C- m! }5 J8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”1 R5 q/ z0 Q: ]+ g7 z" R( N/ o
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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7 O8 s; H; j# l; E0 k% ]2 s8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。$ [. T! d8 s) J' |; B
6 T( |+ r7 ?9 \+ s) q8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”7 I! @' v( q. W
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”) Z; W w4 z. g! p
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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K& t4 _: g9 R, V6 i8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ B7 f. `+ e: F0 N9 ]& f8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。' [' v% Z2 Y0 C- `! k: P
- i% I$ q/ p+ z7 H8:15:28 第二声总警告' Z5 k" d' T; ^
2 M b$ y. U6 }5 C3 `! T& V8:15:31 第三声总警告
; D; N( j6 z, x 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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( j r" B M$ L8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”! X$ S# F" f9 c4 h$ D1 T/ A8 k2 C
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆. n K* U" `0 |5 b4 d
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”+ Q9 [5 v2 m& J; C7 ?
机长:“啊----”
; E4 Y/ l3 y( d' d 副驾驶:“动力!动力!”
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4 c% {/ G2 v; V* Z; B1 a8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”6 ]. r/ V' }1 Q! M5 I$ J: p
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。$ c3 I3 I: ^0 } M7 h7 N# P3 y
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