TA的每日心情 | 奋斗 7 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" U' G8 T9 P, n5 K; f7 ?: D: ~由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 5 o- t' l) z/ F* g
@晨枫 自动化的迷思 |" N" h: M; g
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。6 L" R6 ?! e; f: c- {4 \! Z
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。* r o3 J: W) w5 ~
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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$ }0 x1 C! C8 {0 ?* { }( h随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。+ c h8 r) F. [5 k2 n9 [& N
* Z3 X$ f( Z" z s机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。7 C9 F% F/ s8 r9 \" w! I9 F) S
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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. d" D9 e% U4 {. U6 p5 `7 ^华航140坠机示意图* W, N- \* q' F- H; V, W5 q7 t
: J1 S' n, R+ l/ R. e) `根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。4 ?" p& ?2 ?* q5 q, S* G
8 k, D5 K0 A2 \ T6 }. [) C! Q在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。. [# ]1 @8 j/ w4 `5 c' ^
" h6 {4 k1 g4 ?; l% a( g8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”! e% g3 N3 Z7 N" z3 v; t! ]
* [- h# I3 Q# Y; X4 |- Z1 g& s' q8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”5 U5 q/ Z9 J, N8 S3 l
" v" D, j) C4 l鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”& a4 Y$ ]" ]/ H* Y7 d
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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: ]; O2 O- f' h3 N8 w9 x% B8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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, n3 B7 N+ \( b1 K8 _+ z8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”. K0 x. P; X9 P
, \) o" L- T7 |" `+ X8 v3 Z2 i接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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6 y. k# N) }0 q8 `8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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! I$ l; i+ L, Z! ~- t2 ]+ L$ X8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”3 p* D3 y6 S0 B& i( X& b
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- c7 H/ z) Q4 a0 M2 F5 a
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副驾驶随即解除了自动驾驶。4 r* |1 B/ D$ H9 m
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”# j" M1 r! t/ ^" y+ F% B7 u9 U7 J" b/ G
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。2 z7 ^: Q h$ k8 y# h O5 l. h
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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3 n" l0 |6 t& r& n+ F8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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6 ]9 J! G' D$ E, s8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。' n9 w7 N' T1 G( Q c& _% M9 G
h8 \% J) X# y8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 P5 \4 M& _3 V8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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) a; s; \; F# h; W3 q8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。9 i7 Y. a+ m9 y# r% j4 n
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”( [" A" H& e2 d: {1 R
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”5 n: N& ~0 w7 @. I. G
$ ^0 m' T4 v& F. n4 ]' D8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。& P7 s! L9 k! i8 F
7 P O, B3 S9 O( V8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”% f s T. R; b5 ?. h$ R/ i& Y
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”" W+ u) ~) E" h
* W2 Q( s- ~* i4 G+ q1 y' l副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。! H c0 M u4 q& F+ U! _4 b
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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+ ?& P) H. `0 j/ c! U# ^8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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+ m3 D8 d3 E1 j1 H. i: ~% E8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”+ I% l% d5 w& g1 ~2 r
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”) `8 N% ]' \5 a! H8 X1 Z
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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3 ]5 m5 Y3 b# H+ A8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 r2 V% y) ~9 C" T0 J
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”8 L# f9 |, _- ^% e8 B
! A' u& r8 ?. C副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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e8 T; L' E3 |8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!” [# b; R, G3 n7 T* v' S
) X [" c8 J, r+ Q, T2 B8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”$ E: N( l4 ~9 k7 ~4 v
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”$ ~- t( u% P) K9 K3 h
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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) v% V2 O% ^) t* k Q( ~8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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) x3 Q) O' |' D3 l机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。$ U: ?: G+ M6 X
6 A% Q! o' H) |$ N' Z) F8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”+ Q$ |2 z* J6 g( V
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”! l2 _/ c6 ^: [1 Z# z$ k
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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5 q! g: i! L: b; q# |" K/ O随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) J; Y3 L1 |) E+ Z* x+ U5 Z9 j _
5 l7 U% [9 ^' |; d; T" X7 l8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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7 i: I8 Z7 B V& ?8 ]8 J飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。0 @0 n# _) B$ Q$ P5 E- Q
' P: O* s# n H A9 x, W8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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3 }1 Q% [! w5 x6 C9 F; O: X+ i- q1 [8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。/ a; a; ~/ _! q& u3 n: S
4 V/ E* s% o; ]8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”3 @3 v- U9 D/ l& I
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8:15:23 总警告' m5 F1 I3 S) L! u! S+ u
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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7 b& G. g. Y! `. S0 [ _8:15:28 第二声总警告0 L! ~# A9 \+ @( T( c
) h0 S; M T7 A0 S0 s( M9 P4 G8:15:31 第三声总警告/ m* N: P& J# u: Z# o9 y5 N
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”! k3 a( K! M" c( p. n
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆9 \2 V* ~2 e0 y7 d4 M
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”# @9 Q; G1 i4 a3 R) B) O
机长:“啊----”
6 Z: J, O p! C& p. v- i3 l 副驾驶:“动力!动力!”% |$ e9 @, Z3 {6 p. K
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8:15:40 失速警告# I1 B0 X- E z# k
机长:“啊----”% }2 ?5 D6 @! v7 ?/ o0 r3 t; A
副驾驶:“动力!”
! m2 L# I+ ?1 E 机长:“完了,完了!”% @7 A9 w0 R% Z
副驾驶:“动力!”3 ]; k. B" d' l0 W" Y! s# e G( j
机长:“啊----”
, J5 o8 v6 K8 |' H1 ^2 i 副驾驶:“动力!动力!”3 E7 j) F' e* J9 J! z
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飞机撞击地面,录音结束。
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