TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ' G- ^! N9 ^/ B+ y% X) J
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ) V# P3 m) \% j f
@晨枫 自动化的迷思) y$ u$ W5 Y: e k8 W+ Q
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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' e, w# ] Q7 w$ W: B( w当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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9 {4 t& f! c. ~( u$ U' |晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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, m* l1 p5 d8 \: V) S& H1 J这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。, J5 [4 {# K! v( m8 r! C; j
$ Q( G5 O- b5 ~6 {9 _) z机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。, F8 Z' i" ]' k, M7 }! ~
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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# W) W; u b7 n4 w机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。& w6 m% o% j& j8 M! }
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”% F$ O& Y9 o) P4 c" d& Y7 p6 b
3 [, @8 F ~* O/ o! t8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”1 W: d6 b5 l* A. W9 v I
3 g4 G8 W' Y; I8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。" J; D- \5 g* T3 O+ @5 t3 Y
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”/ i1 b' d2 k% [ [+ G/ D; @. ~2 s4 O
" z1 h9 r0 Z2 V鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”( d$ i+ e8 _7 u$ R7 W* r! \% e
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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7 a9 @" U- a. I! _- B; z b4 m8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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1 R, O3 \5 T$ V4 ]' X8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”( F7 I6 X6 |) C7 a/ w; A
8 P& {% N' ~" W+ P5 w$ T5 s8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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% I# I& l' t9 m R/ F% ~" b6 V) ~8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”8 C1 p. }: ?% P6 t7 F
7 N* O; b$ h' J8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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- y) T9 C2 o1 {0 I! x/ O9 N$ {6 U副驾驶随即解除了自动驾驶。6 t8 R0 e4 A" o/ B
/ r" k: C3 g: |) H. {4 a% C- e8:11:45 机长:“截获下滑道!”$ j) c! h/ Z6 P, u) \6 B% U2 R
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”$ t5 U. I$ ` c( q- `& a8 @
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 @7 H: W6 z! a1 M# ?; d, O4 x4 t
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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& V0 u4 Q$ y3 P8 V1 n- v, P* c8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, z: G# j8 M1 D/ u# b& ?6 c
3 o& Q. U$ J$ ?/ v& T8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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0 b. q$ y6 f9 d; }2 \8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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- ^& ]6 G D! Y9 v8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。# c* T9 R; }5 f: S; k! t
! t2 F$ I- `0 q, n$ F$ Q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”! N: A% J7 H' g- j: O9 n' [
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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9 K. q- w# D1 G6 j3 { j5 Y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 |% b8 R e$ m1 s8 b
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。# H' t+ U/ o# E9 _1 i
B$ O$ O/ i# p+ q( ^3 a8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”; k i e: r; H% R
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”! ]. _9 G) J$ C
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。# V% p) x2 o8 c' F3 @& C" F
' N7 j/ g2 L! J4 K& X* a7 q8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”$ P6 n, ?3 W9 [
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”. ?9 y: J9 s J1 z
r1 \0 G, K* i2 b* ~" J" R副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!” |) ?) j! k3 E- [+ {( V
副驾驶:“是!”% J( a, e7 Z1 l: B5 ?+ ?. E
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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: V6 Y+ [! w1 }; ^; [8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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& D' C9 ~' f% l3 Y5 ?, |; L8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”* ^" ], G' ?- n! u; e8 ?0 t1 I( |% L! |
6 ~% ^" ]0 q3 t7 _; @: h# y$ l8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。3 Y: H3 g# _$ b$ f
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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" Y2 K+ P3 @0 E8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。/ e* W3 Z' ^( z; u
# U" j! w- h1 J4 H& c% ?8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”8 c0 B1 H7 g+ e2 C& e5 R. J/ g
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”9 G0 @* i" n" P# m
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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6 a% V; f/ X: s1 M* s( k* |随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。3 w- B# T' O; W/ U+ p- B# d
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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; V X! b6 @( C# b4 ?! h飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。2 f. l6 v9 s1 H b2 Z# Y* x
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”/ c. x: r. e a2 s
' R9 F: C! E- C8 g0 [ @+ t- q8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# O( D2 N+ y0 C6 ]% M/ _
$ G( E7 I; V9 A8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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/ r5 t f/ y- z. \0 |8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”5 L, u+ m7 J S o1 }* d$ a
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8:15:23 总警告
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6 P8 ^% c; T E8 O1 F% u+ H8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。; A: o5 F7 d5 [
/ S. G0 ?* i: ~- Z" ^! u8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告0 I) R# X7 Z# \( y
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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' t: b' |: a/ _8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
: r9 S: q& ~0 t7 ^ 副驾驶:“动力!”
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3 [( O" s+ z% u8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆& n( j: r- m& F
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”! N' i% s% q0 W4 ^9 a$ X8 E
机长:“啊----”
% x# p+ @! N# v5 }# v 副驾驶:“动力!动力!” [1 q" `0 V/ S/ X$ P
8 y9 d* r4 l* Q1 f! R- r, c; E8:15:40 失速警告9 q5 f3 m- s1 `: i0 X, b
机长:“啊----”
: R/ K- Z- w0 \! j 副驾驶:“动力!”( i; Z j+ K8 c& ]( X& ?
机长:“完了,完了!”" X' O: c0 t! ~- o
副驾驶:“动力!”2 E5 w' r/ ~! H4 V8 T! ~
机长:“啊----”
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