TA的每日心情 | 奋斗 6 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 Z8 u% T1 F- t9 i
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 3 `- j" l/ A5 ~* t- X
@晨枫 自动化的迷思
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, F% \- ^8 z1 f1 b' @1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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8 {& K- w' l/ y* R, f; E当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。' u# V z) U+ z& n, m" x9 `0 A4 U+ G
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。9 S3 L% F9 F" Q- n+ {4 X7 s
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。( V: O. }1 v$ z5 x8 y# `
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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3 d0 E. u% z0 x9 o机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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; F+ z& X, u8 f日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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/ t: B4 f# w; H5 A0 i2 V! q' X华航140坠机示意图" k' D, i4 t n) `1 | T/ W
3 X$ _2 {9 S9 i/ }7 {; Y" b根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。! Y X- y' h& p2 D
3 q9 F$ P; y' L- S* i% \; {! Z3 d在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”8 z+ F- ]" l; {- B
' j- _0 ^8 O! ^; s& h5 c% s# W几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。6 \ P$ N! i' R6 K7 I! O
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”2 e; j* C. c5 [# c: H4 G7 Y+ Y
% j- @( e0 `. x) `8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 `5 z# H5 o9 ]& U9 B
% O2 O3 X5 A! C; J3 g% v2 ]8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”# y% Q9 z Y0 T( }4 P* d- p
8 P& [5 q8 U$ p/ y; J7 i鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”# w5 a7 ?6 h7 w# T& p$ ~9 M: g
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”" B# u8 ~& y7 `+ v' X
5 y7 E# t& C7 m9 |) C$ O! T8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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* ?, y; v. t- J8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”6 I; c! y1 O7 N/ B4 u
2 e/ n( I9 G0 j" |" U& V3 B8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' \0 i6 G1 u0 {! `7 k. B" }
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”7 [, x* U4 i" M1 G* i
+ i2 Y. I( I: X# Q副驾驶随即解除了自动驾驶。
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5 V7 e; `6 F8 K. s5 f$ \. R7 d+ G8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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) V1 A2 n- a9 n& P! ^' m8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。; N% Z8 r1 |) f# G
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!” \- Z8 ~) U/ ^. h3 l
" [+ |6 S) e$ n' c4 E- Q8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”0 X7 U! w$ O; u% K& I8 n& ]
% e; t: n* t6 I$ j3 b9 ?8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。4 y$ A7 D: q2 l7 h+ A
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”% Q: @, S- a1 h& j
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 S, r2 i/ T. J" M
3 Y" f0 ^/ l5 \$ ~# d8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。” S d u5 m0 A- O7 n4 l g
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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) v( n( v+ V! @8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”* ]( n( x+ ^9 [5 g
; K6 O& r: K5 R8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”, V! d k% p% m% C! m' }) `( o
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”3 S! q( k9 U& o
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。' a2 C7 e! f5 C: p9 m& H4 O( y
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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" K8 u. S4 K8 [8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
1 K# I$ l2 [1 G$ N7 J( v H 副驾驶:“是!”. S$ l, `4 X' \, @0 |
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”* b4 Y" r8 _# Y7 w$ X1 t; R
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。6 h! P' `& w1 O' ]8 O9 F
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”" d' C- {* l- q* s# N
' `5 W7 Z9 _5 d: e; t8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”# u; f o( c$ f0 O4 J$ @
$ B* E1 |' B( u飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, ]) U/ ^: `0 X; d9 U) ]! [5 O( l
( P" i* m) i9 w: p# I8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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( k% S* B8 l3 F# M' W9 M- g8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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# r: o$ ~3 o; h3 |; ]8 Q机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”7 z! L- k+ Y |% \/ `3 c' j
) i R" E2 K) O* s9 W% b9 G. } S5 m7 U6 W8:15:08 机长:“这是怎么回事?”0 _' u: e; z/ W$ d) w
1 N! D6 o8 o) x9 x4 ^8 g- I8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”" H6 A) A) t, u1 f& e
8 U% j1 \! y1 a; o! |飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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0 G& P0 g5 K: Y' h8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”! q8 K5 l0 Q/ @, F+ H# O
6 f+ P8 N5 G1 e; j& e( i4 |! u8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”' R- G; }& y7 y; ? q$ }0 O
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。/ t/ E9 ~8 ?0 D Y6 G
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!” @2 m8 Q+ X0 L2 Q( p/ E! e
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8:15:23 总警告
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; S5 Q* G2 ^, `3 R8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。7 D" k# D1 l0 X+ w; w: n( ~ x
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8:15:28 第二声总警告) u ]0 d: x2 o! @9 O7 _
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8:15:31 第三声总警告# y3 G( j/ u! V3 k8 b' N
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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) Y9 o, h7 V( J/ X' J8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”9 s' l }6 R6 r, k1 l7 U8 C
副驾驶:“动力!”5 @# [, G% ~' C3 u4 Z# V# b
; v# q! b' r' P8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆1 u6 f: L& T: Q, v
, Z- w4 q$ s! G& r+ V$ ]) q# s8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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4 L5 \) z: F' k; Y, x 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告. G& Y F4 i" j' ?
机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”
, d# h2 p& l2 n 副驾驶:“动力!”
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- I# e* b8 i0 t: _ 副驾驶:“动力!动力!”
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: a# m6 A8 Y1 \飞机撞击地面,录音结束。! m/ @ u$ g! d" h6 w
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