TA的每日心情 | 奋斗 昨天 22:18 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 ) b2 w2 `! c: k: {: w
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 P4 S. U4 n: M7 w: r" N3 m
@晨枫 自动化的迷思" S% @- I; }+ h
! f7 Q$ g. v' ^& C, [1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。8 E" F8 K# q6 S+ @, q; r6 O7 \) b: Z
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。1 X+ n1 \$ m; m
8 Y( h6 T* \- `这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 W5 h7 P/ M8 E4 l" n
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。( x" p9 W l0 k; o1 n T/ a
4 }" N: E) Z/ S O2 P机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。; b: P' I5 F4 Z1 \+ S% ?1 q+ w; e% ~
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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1 g" q5 l9 L/ N/ V华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。/ {3 w3 g/ P* o6 O3 b
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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0 }5 _1 ?8 F+ m ~6 J/ K% L0 I+ S8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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* Z2 o$ b: }# u- s8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”0 X# b. d. }6 |9 @
2 v9 P3 a9 j2 }5 b& h+ p, g6 J+ M8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。: R* K9 J2 W I
0 d! v& F* ~- m" |! d" ^8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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. I1 p1 s, {' B6 [; Q% l4 h) X0 z) X1 U8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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' |7 m( _ V P( _8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”4 t2 j' T8 ]& e# \1 ~% h
: q! c0 B( g# W0 A& D& l8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。) j5 Y+ l0 p- L0 b+ i; `
2 S. H6 ~/ X( U1 Y' V" E' W, _8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) @& t& u) {6 G! Y: l
& O5 E: s5 @% S1 v8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”9 D0 h3 {7 }0 \! H, @7 j
$ ?+ F% g( a: v8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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4 ]8 ^/ Z- A& r! S/ M8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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8 }0 O- p+ }' M$ E* J* D1 i副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ R! |* B) A) @: h
. h7 z8 ] b5 M4 p7 A% ~复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”) q/ E0 M' k3 l6 y# p, @
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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& ^& m1 p0 C2 D$ _8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。# G/ l9 j* F& k1 r! U3 N
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。 \0 p' s& D& W4 D, S: J1 _ ]9 P
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”+ y. R' q% V' t' L' Y# O
+ }8 o* O- ?" S! B. P% s m; N8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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' J$ t' m: _ i' {( H8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 A1 a+ |: B$ D, }3 |- |
8 m3 \. m3 x, W7 m1 p* f8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”. }! k. ?$ n# k" [* g
) G7 R5 m9 e1 i5 l+ J+ e, M8 X8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。( T" x1 w0 I- `7 b4 v. F) u
9 p% S a& j- X ]- H8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) ]3 C8 j+ `4 K/ l( a1 |4 J* P% Z
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。) K; f0 w I8 v0 L% p
' k, F6 t5 \+ P9 [9 H此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。/ @$ `; m- \: c* ^/ j
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”5 H2 \. ]. a5 H6 ~1 E1 q- b
2 i3 ^9 Z b+ O+ F3 }8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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& A% a2 s( B# G8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”+ m; ^( C5 C. A3 R1 |! _5 _- B, I8 z
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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$ [5 q8 ~7 w j: V5 C- Y9 B8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”0 f" ~$ F3 M" I1 c
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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! _ E# s6 R- T副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。: A' V8 m/ P' p( g
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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# j6 P$ v2 n: ]7 l1 @$ v: `8 W8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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, ^5 s: W6 f) {0 F' N( J8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”2 `6 j6 T3 c1 i% t T
1 m5 k0 Z# r- a8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”4 Y6 y/ v# F/ W( b
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。( Y7 o. B" W! R7 d# K2 B; n- R t/ `
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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k2 d; o, |4 d8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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0 L& D9 B0 z! S$ @7 ^1 s5 a: Q1 l8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”. o+ `, T* j( x# h+ }/ Z
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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, J9 M$ C, Y0 q* m: D$ [- U v8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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. _3 g8 W3 w# y' P7 e8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”6 A) V1 J8 \& R6 {4 C
2 m! d7 J! S4 T8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。” A/ ~: u! I; u' J+ Z
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”. e8 j6 \" |" X* H, k, A
& p$ B |4 m; s& a8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% |. ^4 ~2 n$ @& \) U4 S( N/ V7 P
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告' ?3 O1 Z9 X/ r2 m
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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& X% J4 l( d" F1 Q 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆6 L3 n; _5 g% W" ^% ]4 P9 `$ r4 Q
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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4 K; z# d( x- E. K" c( [2 p 副驾驶:“动力!动力!”
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; U4 n/ C; Q; w7 H8:15:40 失速警告2 I, p2 d7 D0 c1 Q/ Q, }
机长:“啊----”
0 ]8 Y2 A6 N; x. G+ m9 p- D: F } 副驾驶:“动力!”
2 x# a: X. C* \: ]& h# ]( b# p" R 机长:“完了,完了!”
) _5 _0 H) w s3 q 副驾驶:“动力!” o4 G) m0 o" @8 O8 _
机长:“啊----”, ~5 N3 p* L4 U$ D+ P# K
副驾驶:“动力!动力!”: G6 \6 x6 {& P. J% ?
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飞机撞击地面,录音结束。
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