TA的每日心情 | 奋斗 昨天 22:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
' N% p. l: d; c! U J* U" J由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 5 Q A7 F; [" C1 f2 \
@晨枫 自动化的迷思
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6 G+ }* |! _; E: [- V( p; J$ j1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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1 R, L( s* Z+ S: J- ~- S7 F当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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& ~' r8 G: ]/ \" t5 s' d晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。/ _/ E$ k7 H: k) Z; c0 j- z
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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( d! x+ c6 f7 C2 e' t1 m7 `, D# _大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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: w" p: E8 T- ?( Z [随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。: _5 i. @- W% V M; k
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4 p! } [0 k( q' M7 v" i* y0 V- {" P日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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. j- ^1 S0 S3 [ W5 p$ r1 t根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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1 ?- p, [3 d/ f& y- F& V4 f在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。# A, ]5 ^" H# |% R0 y9 M2 u
7 U4 M3 E" E& @* U4 E+ C' k机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。" x0 Y2 S4 j- x4 s- W
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”5 Z* F" O9 \. q$ a. {: R6 p7 _6 Y
# I4 B5 M5 S8 k6 r8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”# s; n/ h9 n, } Q
4 n8 I; }4 r. s- w* g1 |( I8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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" ?8 k9 C8 `1 F) {* E" d/ k3 `8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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3 ?+ f8 }% Q9 x: |3 L8 N鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”7 {, I! l) a8 V$ G
/ O& y! f1 Z5 T" K* r8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”7 }' h8 s8 k% C; a9 a1 ^
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”3 g0 \4 B+ }8 }: @% x {
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。" M9 r/ c0 S# C# M2 D6 B
$ \, A/ r* m- m2 y* y$ {0 u8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”9 R7 w; X. |8 Y( c' K1 _
) g% }7 X k" N G$ E( C) Y4 D8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”0 U i3 h+ R7 j8 ?5 P- K j) {
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”* W# k* ~' e* C+ f
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副驾驶随即解除了自动驾驶。4 v- @7 O0 x7 A
7 J) ?+ m& u5 h' k2 B9 h% g8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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1 d4 n. l$ [% {7 }" V( e复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”- g2 e! f, R0 s% @3 ]9 }- O8 R
& ]) p5 @# C* g; z: k' B. K8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”# P J0 I; y- y. U1 @/ x1 F
# L& u! t5 R% \ y8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”4 ?3 [4 i2 G' N! c; g9 y
2 K+ ^" P0 G P0 F1 n8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。% b+ |8 r) M F# m- u! `4 }, {
, i; |7 }; b8 \8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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6 d* @( w/ T+ O; \* p8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。” y2 l4 ?3 ~" s) @2 }: h4 H# q
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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0 p _9 ~' P* _- [! x6 B8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”7 `. ]2 |8 f0 k( L* s) K) g
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”2 U; U0 `/ R- ?; k5 k
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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$ T5 w9 e6 w3 O' } s, y E副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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0 ]/ W1 c7 E$ y# u, D此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。 A& J9 ]0 N" h5 ?
+ q! v" j' I: E! V8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”6 R- N W: ^6 e0 F# a* s6 r
2 E0 r9 m- H/ O8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”$ p- T4 j/ H0 I8 v. m
$ J' `* a- ^- s- ^# F8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 E& h# ?# J g
+ a2 u4 h* e2 b& c3 N: U& ? [副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”1 J3 E: M1 j |/ F
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”$ S0 [4 {7 H1 Y: N% u6 {# l
- S; {# G; Y% W5 [ c8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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/ ~! [8 u' G4 [" ^7 e$ K2 E8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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1 c% K7 N2 n6 ^% `/ [飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”% N* x8 @, o; X+ Z
5 s* q7 f; b5 g8 _+ W2 m8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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) R: m, {) C# L机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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3 e( j$ B* f3 f, o5 v8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”$ t" g- ?. V$ c2 R/ p6 e; Q
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”) |- R8 I8 p" w. [* s+ h
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! W. l2 i8 u1 _6 B) ?& f0 z
7 }* D5 B( ?$ Q$ | q* E随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 T; _# H8 A! w( k
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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# J) i8 _) D9 O2 f+ ~# c) o飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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% n& b; C# W. x; X! M; c8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”- A4 o1 m6 J0 d- |: b3 \$ u
/ f q$ _, D# G; x* w8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”; b0 h, W! D$ z
# H/ H3 v) Y# j- \8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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. ?8 h* x: F* s3 j5 G% P% n: `8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”( X2 E' {) l. `7 Q9 K5 h/ Z
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8:15:23 总警告
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! ^8 i* J2 N% I8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。! H' f5 }( ]6 m& S' X% J8 g: L$ P( L
8 Z9 E4 e/ I# ]0 p: K/ b" p5 a: g1 [8 Q8:15:28 第二声总警告
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3 B! E2 ?, [0 K ]3 W8:15:31 第三声总警告# H; C* u7 h+ L' @. \7 f$ |5 s
副驾驶:“设定,设定...往下推!”2 r4 |2 Q9 Q. f/ T8 C$ q
/ G" t# ?; q2 z/ p' m: ~' x: C8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”" M2 {+ a& g' Q6 X z% W* o
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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$ S; ?/ E/ F+ U& g( w' @% v8:15:40 失速警告6 K7 E2 p/ |; X* q, w7 i
机长:“啊----” V/ U- t$ c5 `0 t
副驾驶:“动力!”
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7 K% ] b/ N5 y$ i6 v; f* p 副驾驶:“动力!”, U0 M2 D# r' g* v
机长:“啊----”+ B3 z, c) R. p5 I2 m
副驾驶:“动力!动力!” k. F j. x$ X' e
9 ^/ m, c% @* A' K2 `飞机撞击地面,录音结束。
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