TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
: `8 ]2 [9 i: q由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 k8 g/ H3 w9 K; g X
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。) F8 C% n+ Q' i2 z/ B
: J4 d) `$ c" {) }当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。9 E( [+ q, n# z% F8 i
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。+ v) l! O3 M+ W' }( C3 A
) U: W7 t. ^' P6 Z3 @这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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C! C4 i, v/ O2 ~0 t大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。+ ~5 U0 ?9 f1 }& \
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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- a" y$ g9 u, ~ u$ e( T4 ]2 _机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。+ V* a1 C6 Y+ t! ~
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- i; {3 }/ {" ]# ]- v华航140坠机示意图- P6 h+ {. p/ p8 }
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。" _$ e+ q$ m. ~0 |( c* v6 X& \! p
: f: c0 Q% V8 D# B在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”/ k) Z1 q7 W6 Y! v
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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" g/ X( `) c1 a2 t# R/ v8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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' C4 C, C. h; h7 x' u* N) }* H鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”) S) \) H, I3 L0 F7 C9 T& @
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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l; \1 D7 v& [+ l3 x8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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5 D4 o! |( ^6 _( U. ~2 K( D1 {, F8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。" ?- \( U; ~7 v A$ S. D
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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1 t! }$ Z& a$ B0 H! S8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”( q+ c4 Q0 |/ X) Y. K
: k# w# S) l/ y2 {) B; V- w$ X! t8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ X! t% _- h8 K6 S& B$ g, @6 ^
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。6 j% v. |6 A! N. I
& h* T+ X+ m& |' i* S7 |4 [) f8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”/ \0 H1 h" j, ~% t
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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% P2 q+ G4 e) i7 N% K4 O8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”$ o7 }- S4 q: Z0 w# f* `
. G7 d( }0 r4 i; S3 W7 g1 g3 f* N' ?9 `8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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Y. f2 ], P8 a" H% k) |8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。) j- s4 x) l. f- l: f
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。8 y9 u- ^. k- e% `4 @" H! q
: z( L! D" S& p+ t! P7 p4 G# J6 ?8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 p0 q, d, F4 A, |
1 z5 x+ K5 h! L+ b& n) _( n8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。* y% z) K/ S# C/ _, ?7 E5 b# I7 _; F
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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' i. s8 }: y3 b0 l8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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0 h. L H, L& m( T. I* d2 L# _4 @/ m& Q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”, V5 q' w( R0 F- F6 Z- ~: s
# r& t7 b1 U3 o, Y3 @2 A0 y8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。8 B) e6 [) \8 B2 m4 f/ O" y
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。/ A) `1 B; z5 ]. U) |4 x: I
7 z: a; {$ |& g8 }: O此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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& k K: |2 R' D. Q' a) I8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”+ F! |2 {" \8 T
, E& ?! C% u; G& q* C0 @- x0 c8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”- K P' x9 ~- w- Y
# P, Y" J2 b8 F/ y5 S7 [) H- P6 P副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
5 ~8 I6 E/ s% m0 N5 o& U# p 副驾驶:“是!”
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& N* ]$ W$ O6 }' @8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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7 p1 z/ d/ t/ [$ o4 D, t+ n副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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! L5 I3 B3 h& i9 y$ z" R8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' k2 @9 y" }$ I; Y& I; t1 ^
4 W, S4 c/ \3 Q7 E+ K* n8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”! ~+ ]1 Z1 a8 }) b3 T% M
% H8 w2 _& m Z8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”* ?( L; p- ~! @- P' ], C$ A a! ~
@2 {# p( X/ @, { \飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。" H- _2 y7 s5 j- b
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”1 a* s: o. _0 j7 W+ L
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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# k" J4 i1 P' r& h% A- `. F) Y5 s- d8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”2 d: g# b9 i1 P
7 r$ g% x8 {" t+ r' E6 g8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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+ i+ |8 I" ?( j7 X随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。3 O/ B& W2 ]- u j- x. ?$ `# m
% V1 p3 C0 a" e9 ^0 L. |; P' A8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”- U4 b2 o2 Q9 [! I; H3 S
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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6 W1 ]/ W4 T6 L$ {7 G: J5 h/ V8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!” w/ v5 w. _8 Q: g7 Q4 `2 t
4 m/ a! i5 |3 Y4 A4 \3 n: b6 V8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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2 Y2 t: u9 E/ J8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。+ g6 a$ o( A) W' ~* f
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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5 t( x4 b% c( C8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% }- o' ]& l7 t' ~$ Y
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告6 S/ s: T0 E/ e# @
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
5 A0 l% J% P" c 副驾驶:“动力!”' l# b2 M/ o' j& ?, S6 C' Y7 d
( E& n6 b- l: q8 j9 s) z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”7 `5 ]* z1 d _1 ?; K" r% h! c
机长:“啊----”
" f( w- u6 Q" S: |) j, D 副驾驶:“动力!动力!”2 A2 l% m7 E& S! \- n( U) B
* j @% v5 y. z! a% B! S! a8:15:40 失速警告( N4 ^, d! p# z$ ~" L' _7 c5 r
机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”
H( z9 a1 a4 g$ l# R; B 副驾驶:“动力!”. V5 a5 u( I# `/ ^, e5 p% \6 _& P
机长:“啊----”
% Z3 y E5 t" n* N9 X& d 副驾驶:“动力!动力!”
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9 ^8 r% I& O- g; C. u' A7 o飞机撞击地面,录音结束。
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