TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
% `8 X+ n$ L. F9 u/ p( [4 U k3 m* }由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
) G6 ]7 N$ \ w2 ]@晨枫 自动化的迷思
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& N' W' d4 L- @1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。; J/ A3 Z8 i, ~ A6 l' n# K
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。- G$ V5 j; H4 e9 k5 H
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 p5 ^1 o0 g: S3 T
; A6 k- @0 d5 [/ [) Q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。/ P. |1 ^* E W8 \# r
# |. P& b4 _' m' W机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。/ V, r) q9 }: T/ L- B7 @" f7 q
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% |; f3 U% L0 i$ F3 C日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图8 z! M) h4 ?7 T6 M8 U& c& u, l
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。8 N, q1 w# w( |1 n+ A/ V( k4 |
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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- G- j' Y, P7 P/ i. M* g' A* A' i几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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7 k3 u) a# s; e- o2 U2 t9 [7 ~8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”4 j! m; a' U% m- r9 C6 P$ H
7 b5 |3 ^/ c7 e鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 @% h3 r' [/ @
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点” w. `9 h7 G1 {7 f
9 Q$ A' H" l: B6 r" n' H8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”( S7 n) i- \) ]4 J- o) T
) x! P- [1 }; F) ~8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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* r( f: `4 W) J0 h6 k接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。+ x4 I% {+ g5 z% a, _
- v- A# k. q* c8 P' Y8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”4 d& ?# S& T1 n* k$ }4 ]3 ~0 z0 B
S% b6 \$ i! ?! x3 ^& @% S8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”4 R& _7 X% K E3 ^# F
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”3 q: l- R! w& z- G) V( f9 J
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副驾驶随即解除了自动驾驶。3 y- b: i' c$ M u) v
. g# ]' I E# E: J8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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2 t6 R8 E6 o6 I* G4 G8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”% q6 {0 i; q' w7 C2 W
- T( [3 W" b& C. w4 B, k" T o* h4 e2 f$ J复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。+ U* C9 C# c6 S( {6 f; C
0 L' n7 _7 h8 y; S; }0 e+ U% g8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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$ I I- s h P( A E8 ~8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。2 ^* V6 B6 Z7 o9 ~ ~. M
! ?# n: n7 b# l8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”9 a9 u/ l7 N$ w0 W
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。0 \( F8 H R6 a% m4 D
+ w: r7 d: Y% n8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”' q! k; _$ A: e3 R
3 N9 Y$ S4 F0 k- J+ N% k8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 V1 d2 q+ c: m, C' m. \) V
9 k* U/ |/ `! S: x1 ~+ G8 q# C8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”' V- L7 I+ c6 W9 S5 b' v8 {& p
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ A# P' E% e9 O2 d; J
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”- O# B5 d3 x, Q. a
2 C7 }, w& k$ C副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8 h5 E1 Q7 x A0 q' ~8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”# p! e N# A1 R G
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。” G& g; E! L# D- q1 E% @# Y
" I$ }& l8 F0 Z7 ^副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8 ~( ~0 u8 V& k) O8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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4 U9 x$ H$ E1 @+ K4 Y8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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9 R' F+ W& y3 X/ w" i! c+ H% L副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; {! a6 D* ?! I
8 v3 J. @5 w2 i1 F5 P/ E3 w4 a8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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: C- r3 i7 f; w" a4 _8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”0 s! W5 a+ ?8 l5 l( m
$ Q: ^7 ?. q5 _1 x飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。0 F% {2 \2 k! x% R- a; ]+ i1 k
5 [' F% }. m" ?" n: r+ L1 h8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”) G0 @+ k8 c5 `1 G
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?” V4 ?7 H; k, V _
" ]+ \( C1 C; }1 \8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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) V3 x6 s& Y1 a) ? O$ z8 [随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 S0 k2 D6 a. I: A/ |
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。1 v1 R1 q1 Y6 p( _
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 |1 S/ h! Z6 G' r# g) V: \" P& L0 }
4 t' q+ y4 r+ c8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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E3 G- ~# t/ z$ L2 Z8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ @6 N1 b5 D0 v+ b" A8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告5 o0 ^+ A$ h9 F. c" }
D! v- k* i- |* p, M8:15:31 第三声总警告: m- f0 i8 O5 z4 b" i; T$ d
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
' g$ J* t" e( u 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆+ t& x0 g% ~" K- I- W) W
+ T+ p" y- |! f) o* @0 M8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
4 R4 C$ @: ^$ ] 机长:“啊----”1 j! N* ?6 z+ E' H6 t, B+ z- \
副驾驶:“动力!动力!”
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4 E$ L: u- Q$ F3 N; X( ^7 {* _8:15:40 失速警告
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机长:“完了,完了!”7 u+ l& I) f# U, ~$ l+ h$ @# F
副驾驶:“动力!”( A K# w7 j! L2 D8 a* N3 R+ Y
机长:“啊----”& p3 }. l0 y0 P& D0 G
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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