TA的每日心情 | 奋斗 前天 22:20 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & O8 I; ^" y6 N; {! x
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 8 V: P" l% s) U8 C& O
@晨枫 自动化的迷思
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- `4 A' C0 e" g1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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6 @, |2 h) @4 @3 r. X. t/ v* W当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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7 t+ [0 h8 R) f) w% ^晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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' e/ H* ^0 W& O5 c% k8 ? o6 x这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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! M" r' \7 v4 _& |9 m( O2 e1 m. [) T大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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p3 i& b+ T2 h; g* z日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。& j* |' K5 }( G$ L3 g
7 n) J; s4 g9 v: q6 c在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”$ h4 L# ]. i& }6 a$ E9 G' H
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。" ]2 X* f$ m5 Z( ~6 V! z6 V
! i$ N* q6 A3 a) T" @8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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! K8 B3 K7 Y8 b: ?6 X* h8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”& O; E5 ?5 s5 X4 S# M; }
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! B6 B% G+ F9 O g2 T% @
, y0 Y; a2 X, D7 m+ y/ |8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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0 M# s4 K, o: C+ G! z& X8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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& ]; N4 g" I* H! Q8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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6 m/ b7 l& n7 p; p# ^3 u0 q* F7 G8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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/ C5 l" i1 N) k5 H& K8 c! |副驾驶随即解除了自动驾驶。9 i9 n( v$ B0 B! A4 g- O
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”7 L) W- a: }. W
% W. s6 M$ U- V5 g( \/ l" M( ]8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”( D, Y$ o. W9 j- ^: a. q
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。0 B" [7 y' a% A$ B* [' H
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”! T- f2 {" v; p s& z2 r, {; W0 N
# K% ]+ U% q$ A. J& i; F; c" L7 T8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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: j1 _: z6 D: U, a) R. ^3 ?8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。9 u+ U2 |& E+ F) W* z
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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" I0 p6 g- a$ L8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”' h. u* p9 \- }. }% B: \ `
}9 l2 n/ q2 W6 p8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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2 t: J8 U; W0 x: w# h3 B% M8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”4 j& C+ C# X9 K4 B- R: e" y
/ P7 X+ Z( u, E4 J8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”5 }! [$ }! U4 |8 a/ V
+ n$ T4 k/ m$ J0 j8 W$ q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。3 t2 y7 N) F4 r
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”1 s2 A4 w# x: f
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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& ~* w( o' e, r; C6 x! i1 a/ h副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。5 L8 q+ y! |1 J/ R" h& a0 q+ W, p
+ i4 i2 a4 R7 v- _此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。1 `7 e' K8 p3 x3 Q4 r
3 g- J) x9 }+ w5 k8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”8 e& x' c: [2 \1 G B" \
6 N% R) B% h6 X, ~/ B8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”; _' R7 Y6 N3 c
6 `# _( Q* t' }! u' \3 O4 e副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”0 C; N% C* x" V) ^/ z9 L7 A
副驾驶:“是!”( B% D5 J Q) u
r* ?) j( {; [5 N8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! ^; k! H% E0 C: d& _' D: E
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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9 e' O' e$ I% x5 k8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' R, J/ g; M2 C2 L
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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7 P' J+ t; t' B! j% T d, M8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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; t9 q; y: B( d2 g飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。4 L0 m+ D9 C# d: | y5 }, q
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 O ~. Y I* w
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8 U' m2 {! T$ Y$ R, a- H8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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" G( J: B8 @9 j" V8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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) P2 P/ A. X1 P' F2 j+ p, m4 B/ d随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。0 O; M* ~1 M* o" E
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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! q+ l5 I: ]8 j7 e$ I飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”; D' f! @4 o: K) A2 K5 z
( G; K5 O [6 z9 G9 S9 f4 @8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。& ?$ B* i- H! S" s
3 |# H/ p, z# B6 Y8:15:21 机长:“这样下去会失速的!” G3 f2 u0 y3 b
@/ `8 I- M) T- F4 Y4 @8:15:23 总警告& Z1 a U! k! [- {& B- S: M
% k0 k5 E$ D1 p8 B; _9 l8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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. c3 m4 O0 B! X8 ]5 Y0 C% q: H g8:15:31 第三声总警告
, M$ I0 Z7 `" U3 A9 O 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”% @6 C% ~+ f+ ?; h! d- F1 h2 `/ c
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告! R6 O6 W% p1 \# N |
机长:“啊----”1 t5 i+ o# U" G. ^; f) W
副驾驶:“动力!”
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* d% Q5 N8 S. Y& q 副驾驶:“动力!”
/ a! U6 u! _$ t: t! x$ u" r* [9 u 机长:“啊----”& x; V: o5 U/ M; Z1 z& c7 ~
副驾驶:“动力!动力!”
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( t+ @7 @, {) J m' h飞机撞击地面,录音结束。
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