TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 " @+ J$ q( E& E9 O8 z! ^. k
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
3 b8 W* d% q6 N% g/ ]$ e@晨枫 自动化的迷思
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- E' r$ l! Q, ~4 r3 B0 S1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。/ J& a) U; @: v8 `" h
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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8 R' [( t8 r3 E" B随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 S0 w/ P( @4 P+ R
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。! Y+ P1 l# ^. b( I3 i
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华航140坠机示意图/ k, z4 M8 W; N: ~2 f
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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5 p. s+ G8 I K$ X! N/ x在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。0 m: f6 I& T ?+ U$ J* M
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”8 X; r: j+ i* m: q5 V2 C
0 k% {5 f. e2 V! _几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”7 C+ e9 `+ r( o+ j2 D
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。, V* f9 D2 m9 e& L
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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" k7 v* b2 T. F/ E1 D鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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# s, H4 p1 Y) w2 J$ z; l8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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+ K* x5 D- t& h% n$ [: q8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”5 O& k5 t9 I7 b1 E3 w0 z6 i& c& ~: Q
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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- N5 Q. j6 C+ [; s# t+ r: |% f6 q接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 p/ T* u' I: h8 T% y9 g* a
& o& x* \9 \: t I' G8 [8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”7 L* ?2 G) ?# ^! C @
7 s& a9 L) c0 ^0 ?& @% N8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”" F: P3 s6 Q6 H/ t3 ^: g. Z3 Y2 @
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”4 R* }1 U' {7 x& M
D5 ]4 u6 K" m+ l$ R8 T8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”7 G7 h5 Z. L$ N+ I& n
: R% T2 C% A b& r( ^* n副驾驶随即解除了自动驾驶。
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6 I2 A' X: a7 n8:11:45 机长:“截获下滑道!”) W5 ]7 E& P7 V, H( j
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”# \8 J) j- ^9 {4 I( _( e
+ i0 ? e& t( M5 I$ O; L$ E复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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( m( W# s* o2 J6 O$ h1 }+ l8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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; O& J6 b9 w0 X0 n( {8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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1 U( d3 {4 m. _! ^. ^: N8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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& V. C* L( s% k! r7 U) \2 I8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”$ h, Z% o& _# y7 S7 i: L
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”8 O/ [2 D- \, s! w8 ^: f& ^* G/ ~
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。) z% u ~: k1 F2 ~( M2 ?6 n5 C
+ `2 P& f7 n! q$ \6 ~$ y8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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% X" }3 ^! K7 J( y8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”$ b' J$ q1 B" m+ |3 Y9 C- g! Q. }
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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! y- y; I. V4 H. t4 U) J副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。; R* A9 ]$ K' ~8 h+ y0 u6 i) X
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。7 [* ?1 M' G6 @. l5 a& J, p$ N
0 x" p4 z9 C( G1 V6 @! N. I8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”3 c @% T* \) Z) D2 ~
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”8 c8 q9 H U% I7 D+ g
2 ~8 D! ?1 `, q* Q1 J8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。' U+ u: P6 d$ \* q
0 R7 E F7 a# g8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”! b2 ` z- m) |2 b" c* F1 l* ?
副驾驶:“是!”& j( f, E8 t% Z4 p+ B% N G$ z0 g
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”0 y2 e0 a; `! N. T; x
1 y2 M7 x/ X v6 W副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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# n9 Z. B, S- m7 k8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”1 A5 y. d; L+ b" E
9 b% F* h& Y+ n# ?8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”# l( j3 R- m7 l, ]8 i
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。5 H+ k- b& v% s* \+ l- I( [& G0 n* u
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”4 g9 s2 B: d& `! j4 q
( v. ^2 @( H' ^2 [0 x! n. K M f8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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* H A3 c5 y, \9 V4 k- y1 W. _7 W* _机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( t8 ?4 p# x3 \& y, {8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”) l7 A, s" T# c9 _: D' x7 N7 r
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”/ [, u) S, @) U9 r8 |+ p2 A" ^9 o
8 d a) X7 F' t1 O# @0 u& [随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。; l/ v/ A: y7 i( L( q
' f% e/ C' ]" P, u7 d, O( {8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# I7 t% g3 ?4 C
: S" U& r" H9 o8 Z% p飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。- M! E" n* O! C, k" f' ]
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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" ~) I) N0 l- Z: ^! s% t' j$ R8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。) C, a$ Z& }( W! x: S$ g
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8:15:28 第二声总警告: |; y% z8 r9 v$ [
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8:15:31 第三声总警告
7 h; J5 K7 H: ] 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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3 A* a; E3 d$ @8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”3 m( ?. H) n9 `9 {
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆! ]3 X* s7 V# j+ m7 w
6 f% |& d0 W! t8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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2 X) q) Z+ k' ^1 l9 ^* A 副驾驶:“动力!动力!”
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& \2 W2 S k- g8 p' l0 Z8:15:40 失速警告
6 u. \/ x0 H: v) j 机长:“啊----”
8 `+ u: e6 w6 m2 X+ E! J1 H 副驾驶:“动力!”
( b) W2 e) a) @4 P: z5 I4 o 机长:“完了,完了!”& C1 a# w& F8 s N0 i5 u
副驾驶:“动力!”
( n2 v- O9 M4 H" r1 t 机长:“啊----”
2 `0 o5 y- n! s: B4 G, V) Y; P4 ]) ^ 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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