TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:05 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 & K: Z3 K3 `) `5 u
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
6 E9 J! A) S- @( t$ S! E- z3 h@晨枫 自动化的迷思$ x8 l& S' s1 u6 |
/ @, u, }8 d) t( x) h6 Q9 e5 Y _1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。- F' M/ Q$ }2 v! p8 o6 V3 e
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。2 k- }! k" }( } e0 T
% q+ {) u6 P- ^2 D5 t) L这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。6 y+ w% }; B9 U. D) D S
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。8 B8 G/ n" Q2 C9 z! z; b3 E
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图! Z* @9 {9 P! J. T6 J+ A6 A+ q9 T
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。( U/ r% m! ~& I) i+ u8 F; m& x
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。- P- L8 B S6 A9 [4 F1 q+ ~# w6 r
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”) i* T8 _# N$ f) J5 N
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。3 o9 s6 J9 p* c/ A0 ~
b0 w/ X: t; ]' b' q8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# n( _! \4 Z D9 H, l
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”6 g) A! \+ k1 y0 w, h
: c% s& \' T8 P6 A) \9 {, M8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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6 U1 Q) ~# P1 O) ` b* R8 C% ~6 y鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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5 Z9 n2 `- A0 {( u; F5 J1 w% g8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”; E* m5 {$ I( [0 E) M% w3 n/ G
' i7 f4 a5 A1 e2 E. p8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”2 m. q- R; }- l; B+ J, c! u
4 V" r2 i4 a; C; K& g接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”- @; r# a' e/ G( v
5 V# Y, B1 D$ @! Y% H+ T8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”( K2 v& s9 c" {: O
( C( V# R! s% f! Y/ g0 G8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# W& k9 q7 \/ l3 ~- U; X
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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, F! _9 s+ L. ]8 X8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”8 b2 Q' G! k! h' @/ l
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”4 {" z+ s. K- W! I3 @! e
7 b* r+ y# H; W2 A- h5 S. S8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。+ V: R8 b! `& X5 D9 s
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”2 I6 T {; m1 B, J
5 V# s N' n+ z5 B0 f8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”/ J5 H f* L5 z, k: b
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 y' n$ ]) U3 q
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。( X& z* L$ _) L7 A+ z8 j
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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6 c4 j/ ]0 q- Z; n; y% k8 j: l$ j8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”5 o6 Y* E [" _! a# h
0 b$ o# @" X3 S8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”+ n1 r# o/ Z+ G4 V& h: j8 `+ A7 L, Q8 k
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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" ] W3 h7 V( o# w. J此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。! F0 q# q) B2 o3 o* O
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”: e% X. d1 t: m
$ q' _7 s. ^8 A5 @% Q8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”8 K- T/ O$ d0 q6 e' u8 {) K" _
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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* e0 R6 K% |$ M1 \5 x副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。% Q) b0 |6 ~* C
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”9 U) l+ G" K. s! S
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”7 ~2 \9 `+ b# @+ A: E
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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( x5 o' ^7 s8 E# \8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 M! |- T% V6 I9 p
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”0 L4 ~9 u5 c r6 t- y
- s. g/ B, a% |. y: D8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。: f/ I6 b% U) d, R' o% x
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”8 R7 S1 P- u& x- i& j
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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D9 S* b: B+ N6 W- B8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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, T: w) X, s6 m: @) v1 y: L' x8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!” `- B2 }" R5 c( d
% n9 H6 n4 U1 a I随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。- t" _* d9 X: }0 Y- l: M9 `& K; d
. `5 e0 `/ b. q& M7 D6 i( d) n8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”% C, S* k3 I V0 _1 `& O A
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8 h/ \& q8 ]1 C& A0 Q# W8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' E1 ^, ]* x& c' l% ~- G9 |8 _
5 q* B! }/ a; R6 L, I8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。4 F& n- g& u2 l! V
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”- |: S f8 z/ e; z
; v' G; k' z! _8:15:23 总警告* m( p& y- M2 X, G
2 P' j. ^0 h. x+ ~4 F4 R8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告" T+ j/ T7 K0 I% L( x
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8:15:31 第三声总警告
+ A+ k" l/ X3 j0 c- k* @ 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”. J3 o. v g& h2 F. @; Y7 h
副驾驶:“动力!”
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/ ?$ W1 T2 _7 c/ c8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆& X: m# t$ @' w* z3 K2 [, j
) l; \2 w- h) j/ C* ]8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
@- a$ T1 Q% i 机长:“啊----”
( E& M; P6 Q( y" V/ i1 F) b 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告) s' F K$ q3 z k9 Z5 ^5 E/ x
机长:“啊----”; W, V( [: P* y5 j
副驾驶:“动力!”. v' q3 g2 A) }% z" |9 O
机长:“完了,完了!”$ ]) ~5 F% I9 w' r3 o
副驾驶:“动力!”
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/ L/ I9 r: I" H' E# b3 \, { 副驾驶:“动力!动力!”: t# `' ~, D, [
8 }5 |- _$ B. N& z飞机撞击地面,录音结束。
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