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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
, ]7 ^2 m' n0 |- G由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
" n) v9 J* a; R' D3 e Q, K@晨枫 自动化的迷思$ A; z9 u0 R+ _: a; Z9 b
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。4 e" x. F J+ d. o- N3 Z
3 j3 J" e: y8 q9 S5 H当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 S6 e5 @6 @$ E
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。7 s. r" V( U" S. B0 |" h' ^
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。0 f: C/ o0 B, W% M a/ B
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 }/ W3 M1 ^) A
' I2 e. _+ [( ~# Q. ]) M随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。5 H4 p, d! X; e
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。' w- ~% y' d4 ]6 h7 U! z6 k
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9 N" H: G8 I8 \( c$ u1 |/ p7 W华航140坠机示意图! g3 v" a3 P- m+ \; w* @
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。0 }. v; O" y! f8 i$ r( `& ~8 n
" S4 M& \3 L. s1 Y: `在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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4 n/ X g7 P1 Z3 x8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”1 q u# i: ^) h/ I. I
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。$ X# u& C N7 Z' `7 o7 r" G
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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/ o- v9 b$ ]& Q! |: Y8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”6 S: ?- t% {6 T3 @8 T8 B$ \* Z
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”% @, n0 K' D. `: k3 N
# g8 [& U; v0 z# c+ j8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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) _8 d: T! x! }7 b7 K8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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' e! M& V* ^3 j/ I8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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+ k1 w; g$ q: O7 h+ ?副驾驶随即解除了自动驾驶。2 r3 {4 o2 A* z1 H
: x3 x" ^7 P( Q0 R+ m8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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2 V5 O0 C. B* N+ ?: G1 h' ^# L7 J8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) H7 B5 W! Y! O% m3 ?# U
4 \# R7 |: b; H/ {8 e+ g8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”% @7 ^0 R$ i5 [& }9 D" a
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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) M* @- N: [, [7 }& s8 J7 x8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。, o& t9 d- t- e
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”# C: q! W! i2 z# }
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。% u& e. H0 s5 A2 P+ }3 j7 [ C8 G
l+ r$ z: y: E; h* i/ f# K8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( f) c$ H0 s) @
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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$ ]: G" Z9 h2 C$ ^8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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& M& |* H; {3 e4 @' e# V. x8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”3 Y3 C: ?9 @ X# h2 ]
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”: W6 b! c+ p" U, s
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。, Q$ V a7 `" ?3 f$ |1 m Y! b
2 j0 X% D [7 D1 c" f: {7 {此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。 V6 i& j- L" q
$ F+ _3 X0 p1 F( Q. ?; i& y3 h8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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( o3 p/ o! }% r* i* ?8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”- w) G. N, m- i% ~, ~# Y3 u9 q8 r! R
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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4 @: D. z) d2 L/ w8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”& d" C* \- B4 z$ _( e9 j
副驾驶:“是!”
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- U* M0 I* Y& B( _' c8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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: |/ \& W' F3 S p副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”! ]3 F9 F8 D+ y7 Q7 |
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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3 E7 F" V5 a, }( P- T D8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。5 ~, S$ b/ T }4 f1 d6 j$ U
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 a8 B/ d1 m; Z) Y* b: [- j( Y `
% t3 O! B) @) Z3 u9 l& E8 _$ K; b8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。1 [; a/ u3 `: T, B' R
/ Z9 G- z7 Y, E" \% Y+ O8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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v* R+ s x- G; V2 F8 u9 j8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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0 u- n h: x6 U3 D随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 _, ~9 {4 H+ q4 O4 t
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。( f' f3 {/ J. T" G4 [
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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/ @2 m4 P% n/ A2 C2 Q8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。" X3 l S6 K" m1 d/ T+ @
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告) B- L5 Y/ |" f! O. |
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2 I. ?" @; [! w* y+ J# ] 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 z: U/ w5 l9 O( m" _1 D
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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8:15:40 失速警告
5 V" S5 h; N q5 W, f) q0 S 机长:“啊----”
% |. Z* K) D, G; h# m9 i; G, { 副驾驶:“动力!”
8 Z) S. Z9 o* W7 h ^& W4 R 机长:“完了,完了!”
, ?# [9 L. y* D g 副驾驶:“动力!”
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8 S* ^* s' L/ c4 G) D1 d 副驾驶:“动力!动力!”* o1 m4 d% P* a( G# b
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飞机撞击地面,录音结束。, V9 n5 _. P* C
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