TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
; Y \* h7 q" @9 | |由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: v, G$ Q1 j @# u; c) Y@晨枫 自动化的迷思, q& K' |8 l' v7 p3 B& l) G
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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, }1 p* \0 U3 w( r: q6 x# o当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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1 d% l0 Q2 Z c晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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# W- G! V9 r; M; P大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。1 }/ F+ K1 `3 I( f& \
t+ S0 n0 d1 A- p7 o随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。! _; V/ ]* S2 c: q! e
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。) y# ^# n6 ~( g: \! g k$ P
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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( m+ m$ G: h8 ^" C华航140坠机示意图3 S6 K9 [5 r! y. z
4 q: Y, ^! u/ a u根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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, N5 x! |; D8 W$ ]机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”+ a& x9 f- t8 C; F# A% ^* G
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”( o: r: k+ b4 z! @ a% u8 ]& v
, x( C% g8 R9 h" r, n ]8 h8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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4 y; Z; y: k+ [6 B8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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9 J2 x& ?) v- b0 P鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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5 f7 a: U* `5 N/ p4 H P8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”6 _' V) _& V! h
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”$ l/ E/ f, i7 x. k' K" \
% w+ A7 T6 y( L7 g+ n/ A8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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4 U% x5 r Q. x7 V" D: \6 |, j8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”" q5 I7 a0 Y: B, u
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”1 E3 ^9 L. Z. {/ f0 O
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”/ u5 V, n) D N! D9 u9 e
) b! B' i0 B% y* N* B# Y副驾驶随即解除了自动驾驶。
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6 p' z; p9 V# E: Y8:11:45 机长:“截获下滑道!”; o3 d! n# K ]3 C) I& r# {
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”- N, g+ `5 b7 o
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。) _& Z! j0 x7 c# b0 q8 R+ B
. Q& p1 S' U% f# l9 U9 f: \8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”6 Q/ ~" b, q4 H# q. K+ V+ N
% I/ g7 x: o( M4 B# e1 }8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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/ y1 V' i" ?9 O# p7 g8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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- q. {! S; O9 G8 K% n) G( J9 B* F6 A8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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. I" d2 z4 U$ u8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。9 `, p0 \, ^2 j6 ^* g) {
1 ]& `) t+ u% f) Q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”0 j! j: Q2 X8 J8 H' o* R
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”4 I0 I. A' V$ X# a( T$ S6 H
+ K, N4 ]1 |) S1 S3 @' i4 I8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。, r0 K- n. R5 g' K. Q0 F- x# v# z, ^
% X2 b4 J1 O! `; ?7 \' J8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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3 ? k& i( k4 D6 Y' k副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。- E3 S+ z, ]) L9 X# V/ ~+ K: L' b
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。3 E% F m$ E; M
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”: ?9 L# V6 [& u9 A# \
# `# x4 q) @- N" m副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。! [9 g# b, k( p) U
( u& f2 X3 K" v7 K" w8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
9 Y9 L9 n7 k% j8 _9 f 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”) e' l& m% C- z, @* c; a
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”/ `5 ?+ j5 H: X3 n1 @
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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8 }( L5 h! s" ]! V5 v8 K$ e) C飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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?* Z, S! _- {8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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" O( a, T; S2 e3 e& {0 H) X8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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* d" u! s6 p4 L' {/ i3 |机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。; Q; S3 j6 A; o |' q$ }1 Y q
9 O: j3 r6 b; h% v8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”0 L8 D$ H/ R8 n+ i) q
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”( I8 t0 h1 u+ U' X# | z6 t
, J# G+ C# X8 _" Y7 j8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”+ J! q$ F- k3 ? }
% ]7 [- C W4 G" W/ `7 b8 |随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。$ q/ M8 C" {! W9 p0 t+ O! y
: m: [5 \: i0 f/ g) S5 k: k0 j2 p8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”: |. C8 s- {9 }- ?
N; a7 K6 o3 k2 x8 p% Y4 @. i飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。- @/ i5 q. R# H6 U1 y4 L' t
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”1 I/ C" M l" {/ Z
/ e. |6 X9 J+ T7 z8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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$ t5 {) H, e$ U0 P9 n; }8:15:23 总警告6 p2 y4 W2 h% Z) Z4 A+ M4 i& n8 G& Z
) J+ y- S! r; K5 K% t8 S! u8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告: p7 N1 l' {$ @
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8:15:31 第三声总警告4 g2 e4 \- \1 N
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”% |, u" q7 R) i4 U0 E' W$ ~. p
副驾驶:“动力!”
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4 V- O0 W: z& x* R/ w8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆$ p! v9 z+ L$ ~0 b
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”6 R+ r9 \0 I- c' v$ r
机长:“啊----”
! Y4 O. ^ ]3 L' [2 M 副驾驶:“动力!动力!”8 F! v6 V& W! c$ x) B
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8:15:40 失速警告4 x7 `! k, Q4 N% @. |4 j0 e
机长:“啊----”4 W# a, F; [% x2 O8 U3 v
副驾驶:“动力!”
; t- U# H5 o1 Y/ j3 h. R6 d) c 机长:“完了,完了!”
$ v4 z" u$ e- J& n 副驾驶:“动力!”
4 A [7 l z8 B/ a 机长:“啊----”, E0 ~, n p) Z4 _) Z
副驾驶:“动力!动力!”& Q! _3 ]) ?: t: _' _4 d) T
; {' ?6 I9 Z6 q$ e飞机撞击地面,录音结束。
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