TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
4 j6 R& |! b2 p- P* l D由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ! N# C. O7 o5 V2 w) R* X; O
@晨枫 自动化的迷思$ B2 c$ H. E; A4 G: {/ s
& I0 s0 T0 h* c) z3 c) ?1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。4 o8 |- E7 j3 M, o y( Q
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。5 i/ M1 }/ C% C& p% U# Z4 B
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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9 g+ K3 D0 c! w+ H大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' a. Y" I) _. p! G; c
/ v9 p: ~: K. j% A& L8 h机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。8 n; C; d B/ K# }5 _; p7 F) B
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& c C) ~) \$ K" ]* \, D5 n华航140坠机示意图
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8 O% A; U8 s6 c, Z( [) [8 w) o- W3 g根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”. ?7 G) h7 v/ V8 S' Q" g
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”. [$ g; k/ M! H. J \/ ]
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”' S9 _& o" E1 L& b' v& f% w5 u
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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g" H% Y8 y y3 N, O8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”0 R$ ?1 ?& R. o1 ~7 X. X: e" l* e) J
. I1 ?* M9 q3 I7 L; D% k8 i鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”6 U- \- h5 ]* c: Y- O% s7 v9 C% O% t
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”) [& I8 {3 C4 ? A( Z2 o& u
; ], n' k7 W: ~! k5 K, _# w8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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. T& W+ n6 f; t2 ] b4 Z& w接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”- v4 o: B; [% K" s P) I
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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$ N' D, L4 B+ m+ u5 u8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”" J4 u. p3 `) c
: f) G% k g. O$ c# Q7 n8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ Y( z) ^7 u, }; u3 c2 S9 _
) X+ x/ l% R5 r8 Q副驾驶随即解除了自动驾驶。& l& x5 J N9 [, F$ _( [1 X# y
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8:11:45 机长:“截获下滑道!” U9 e. h l( Z; G) L- ]6 X, ^
) k; C' v8 {0 A0 `8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”% x; l/ ?5 M' y; o1 U
: Q" b& v- f& v: C4 {# w复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。9 m- W% K c- J% N
! @/ z. |. s" u# [- x* U3 s! ?4 W8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( C7 E7 o, T; q: l( y0 ~
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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6 b1 W( g2 M! x6 U& X3 c8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。* _0 X0 }; C9 Y1 i0 q( W
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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3 N; k+ K5 M0 ?+ R' d8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”! H6 W" P3 _" R: J# h! v
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”6 p; ]( ]4 ~. R9 V7 Y3 @* {
! k( B3 \$ i* ]; X; h6 B* k/ S% @8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。) X# A) w- v! E& x' c$ h
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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( z+ O( c; H, f3 }8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”3 q2 J" h7 ]8 }. M
" R8 u& a2 T/ d e4 ]" {副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。7 b* J4 t m& h8 E+ M" Y
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”' i p2 P. f3 M4 g8 `% a3 X, T
. o( l3 C" |% }2 w& s: H8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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. U0 c, D! A: N0 j7 O8 N1 D5 [2 d* ?副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, I5 f* q$ ]5 W
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”; C0 u$ a0 t$ J' F: y% \) q
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”1 p+ ]( [ W( e! u6 [
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”: N) O' K r9 N" r9 U! m- |$ @/ m4 l
8 ], \2 ~( C1 h3 X, ^' F, k$ b; R8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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7 G0 A" s( m! u) n/ `/ K# b1 E8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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# ~3 O! G2 a9 \# _: \. A b1 x/ [飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” u2 c. B, Z# e0 o8 B
: a3 h2 K) W, _% d e" t8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”5 j( ]8 D; v. G P8 T: M
; r9 f: G+ T+ ^4 c# ]4 i+ v机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。1 T: { j( t' ?2 y7 L5 C
- B w* D9 V# R* r: g2 B' b, f8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”* _! c% l4 x! z
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 M8 S4 ~7 c1 V; E; g3 m! Q% v
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”$ W% q1 ]5 y% U3 M
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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2 P5 ]# m# u5 w5 Z( [) K; g0 {: a8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”$ ]- C4 K0 ]" |& U) j* l7 i
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。' t5 Q- J1 j2 U- T; v7 ]. d
4 c6 U* d' a* s, O9 ~ _8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”$ o6 Y3 l. C# Z, L W: u$ f/ j
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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( M9 d3 A# j+ i" K+ _5 Q8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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; r3 @. T9 D( [8 i/ F6 ~; \8 _8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”: y3 n8 {5 S$ ^: I" K
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8:15:23 总警告: y" l! C7 [9 |6 p" V
% a0 w( y+ j+ l0 a' z" @; p5 u8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。3 Q4 ^9 a: z* B3 a2 `2 [
+ R0 ]: x4 r( B5 f% f3 _7 Z8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
0 k" @# S* f! ^ 副驾驶:“设定,设定...往下推!”' \ w' A- I3 n
+ x; l( w5 ]) |$ J5 ^& M _8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”3 f: Y5 J1 o( A1 @: `% l
副驾驶:“动力!”# {) y( R8 X/ t) j9 K
- F& G3 w" C% E' v/ z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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I6 C! Z, W' C5 ?. @" o8:15:37 近地警告:“地面!地面!”" w; X! r: u2 D. p
机长:“啊----”
2 R; d6 c7 ^1 G 副驾驶:“动力!动力!”+ e7 I# Y7 o N7 X9 B" y1 c
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8:15:40 失速警告# x& }6 g2 e. R$ d" P6 `
机长:“啊----”7 @! a/ i: Q& y4 }" P7 _
副驾驶:“动力!”
% k- C I7 o0 E7 H- O 机长:“完了,完了!”
# A% Q5 a- _ ^" \- \ 副驾驶:“动力!”, y9 O* \, @: e5 E) Y
机长:“啊----”- G8 d1 s# W. }+ s/ x$ p$ V
副驾驶:“动力!动力!”& `' E' |% r/ ]* G7 w
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飞机撞击地面,录音结束。
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