TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 0 r" E8 J# A8 h% q2 T* C3 D
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
+ Q4 I7 \) N% u* v# s@晨枫 自动化的迷思
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4 _4 J* Y7 Z. h2 s1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。: s! B2 K% u# J
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& C2 @8 o5 k3 t3 u
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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4 _4 X, t* p% G& [大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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5 u: G; C2 f0 r随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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) c4 t' A% t5 w, Y) F华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。% O8 |4 N: l3 i8 J6 L! x. [8 q9 J/ K
: v7 z5 H0 K6 ]4 Z! ?0 }7 D/ t在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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8 ~; s5 |2 a! x1 _6 t- S几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。+ v- ? V: X0 U( p( R3 f5 T. W- A
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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* E( [+ L6 \7 O8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”9 V6 i) l, S8 g# j3 t4 t
+ ?5 Q- y( u' r5 c/ d! d6 w( T8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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4 W9 B& |. S; l8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”2 P! E# q; m; Y q3 Z
3 g6 v6 c* k, c8 w3 L鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”+ ]# v( [ e/ r: ]' D2 S* s; E8 W
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”- Z7 i4 o, J8 q: Q/ v4 v9 |
; m, M% l8 K# l8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”, p" r' J* O* j0 ]" X8 m- J
4 k# M2 P, @9 @) X8 v接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。" T% {2 o6 J% O% o# }
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”1 P7 ~4 G/ o+ X
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”8 G6 J# Z% t4 t8 T
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”4 T9 {6 K/ m4 x7 e. \
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副驾驶随即解除了自动驾驶。1 k- B- K2 L4 u H: L
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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. P6 @' V3 s0 c8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”* E# K( _- h: s& k4 O
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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. I3 x9 M: K; {' Y8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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' b- i! } h( j0 o8 S7 e8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。5 Z+ D' k6 ]% I1 `& w G
9 _" B7 l% i9 m) c( Y( Z8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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2 @* Q3 g. J% y8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 R9 ?$ D7 m1 w3 k
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。- W3 C# q' e$ }
M" t! W$ O" w; b8 B8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”5 n; \3 L" u+ o$ Q' i; H* G
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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. Z# c$ T/ b6 T0 Z9 K4 q/ H7 t8 ] o8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”' ~& j6 a% ~2 T. R0 U. Y, G: ?' k8 e- c' o
9 i% [' S! @! [% f6 @* e( D5 w副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。' R6 y* i# R. g! f
2 W+ L, W9 s$ m# _8 t此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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, i6 _0 Y4 }$ e# i8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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G- Q- s! v$ a8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”$ X: K$ |/ ^0 D
8 \5 E" P: K) T% o" P副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。/ \9 v! C8 k6 r% e' c
5 W+ ^3 t) V0 k! m3 T% w* B) D8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”9 p" @8 l/ L. T" N) \1 H
副驾驶:“是!”4 R$ v2 }, J+ z& g# u
' V* s, E( \ d4 E* ]8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”$ B- z: w4 h" ]3 T0 o
( a" K8 c- p; B$ l& L副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。: `7 }8 r. U. M" j
- Y' k3 [* r2 K3 e$ o2 }" _8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”/ H! N. ~2 O6 s( l
/ c/ N! a# Y. W6 d( R" h$ i8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”) _6 r5 {: O. ]. O$ t1 Z
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 |$ c( p7 A% P
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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( l8 S8 p4 W' ^- ]& H8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”' U! Y- Y8 u! u9 ^8 x
) \2 \& [; c( r2 K8 \9 U, A$ e机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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9 r2 }1 H9 u# |5 ^% }随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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* W, q8 |2 F4 c# L! Y' h8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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% ]% n5 _& @1 _8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8 L" i6 X' @9 q" i" O3 j8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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$ F6 O/ M& J; Y K$ X* i3 _8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。8 t+ J; g7 { I" m
/ [; F. K+ T4 C. ]& a" B B& C" H8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8 n1 h. [4 f( |' A; J5 n# t8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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& B6 n* _- N5 E# [# j [# e8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
+ R7 g+ [6 Y- E4 F. Y0 W 副驾驶:“设定,设定...往下推!”5 \9 {; t; `, }2 B ` x- f4 b
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
* k; O8 E" m5 G, L! x. u4 | 副驾驶:“动力!”* r% I/ I3 |) ^4 m1 b) _6 q
( N, M+ D8 b4 S$ a6 g8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆8 {* k1 m% C3 Z7 A
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”& J0 ?1 A6 W5 s8 Q: F: J- [6 X
机长:“啊----”8 v; f1 N! G8 k+ q
副驾驶:“动力!动力!”9 f5 C& `8 F& H. { o: p( M
) ?1 i5 n* y# F' u( s/ `* V8:15:40 失速警告
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8 f; Q2 m0 v0 l: k 副驾驶:“动力!”3 \& q8 y4 L8 Q3 ^; W- x! U t
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”( Y7 g1 n. i+ o/ g# i% I
副驾驶:“动力!动力!”
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9 b) s/ J( R% ~# e飞机撞击地面,录音结束。
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