TA的每日心情 | 奋斗 2024-9-10 21:08 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
3 t# F- y; k! E% L" Q8 k! y由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
9 ~. P6 M2 W: J( f; [0 R; P@晨枫 自动化的迷思
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8 r6 A% R8 f- c: A1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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& ]: I3 S6 j2 {2 `9 N8 [当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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8 k7 i8 n) v% I% I6 _' H晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。! p! P, b! r6 x6 |5 h
. c* q7 w4 P% ~) V& }" \( R这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) r5 ^) u! t$ P* o5 _5 V. L
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。% }+ E# ~8 x, [. ^% {3 t8 r v
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8 L) o) s5 D; r' \8 H( e$ u) J+ e' R X日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。) {: W! m0 u7 G3 C6 u
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& i) a9 v4 K( u" K华航140坠机示意图% M( v& G; q$ _- x: x
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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7 g' y, U6 F( ]在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。, V; l e1 z8 L7 a& d# R
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。2 p) e+ i. y; ?8 w# R/ q2 P
: P u- ^' C$ j& Y, S8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”! S) C- m9 @% u! b. [
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。” f8 } g# L" \# c- V
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。" F% Y0 e2 n9 m
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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5 ], \4 C; [) e$ _) e8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”" O0 _$ h' C# d+ V% K c
* y g# g" X2 T* p4 L9 f/ ?! h8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”0 X5 z8 A: n6 _) x
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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1 \' r0 l+ v4 M; B+ q8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!” u) J+ |1 L3 f$ r: b$ F
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”' C$ ~4 x% i% G
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”" J! z. B4 {' V
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”& X% f/ G5 L- k
# B% h5 A8 `7 \! F* }0 p副驾驶随即解除了自动驾驶。
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- I' Y( A D6 W8:11:45 机长:“截获下滑道!”% k: H( ~* v2 l' [
1 B4 Q) t0 m$ x! @3 @* ^3 f% j8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”: T% I! u% d1 }$ K" s
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。* W* x, b! Q/ T# H& j2 A5 h
" o3 F; Y% p+ u& X8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”5 v3 b0 ~# S5 ^9 ]" w8 p
- D% J3 Y8 f- \+ W+ a+ {8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”+ F W' K& Q( i
3 x& X1 q: m9 e9 r' @. U* U8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。1 ~. M0 a/ e l( p0 d" G; n
4 x! L( H; E4 q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”% G" G) f) }2 O% D+ k; D
# X- d( {0 a$ f: g( H8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”9 B `2 {+ P: W" G. _! ^
( ?1 j% }% g" K" D, `0 b6 n% r8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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& K1 _. u7 s$ Y$ i7 H/ f8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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; L! U# K. A1 k& k0 l: E. m8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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" K. { Q3 v+ a) x8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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8 J) ?* u6 H4 H3 K副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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7 B' Q: V N" ^* P2 z; l1 }- q此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。+ _5 y4 A1 [7 k, H5 O4 o( G; ~$ y/ v# }
5 G) X; i, J {6 Z, f y7 P ^8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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, ^% u8 |6 c0 ?7 }* E# z$ p8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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3 b0 {. E& ^' n, Y7 w3 s( M/ q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。+ l6 q5 h C6 @1 k3 [# B, X
8 ], c9 U3 s6 Z3 Q/ x8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 i- S( ?* s3 ]" w' h( n
副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! n1 j. c# b, d$ t
) `" v' z5 g; \. j+ h副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。; T% \9 v& `/ I- Y
8 C* ~* N' N0 l' ?+ f8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”( R- W3 p$ w( i' u& u+ o8 H" w
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, h9 c( w! Z/ g6 M/ ~# Q5 ^
1 n5 Z# L6 w) I- M; l飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 E. g: u* C# W2 {
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” W. X6 _- `# ^( ~, ]5 F6 R
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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+ H3 D; y* V h: F) a) v机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。- U5 e2 Y; w" R+ l/ U* j. k
1 F. a- m! R# U% C K* r: q8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”" g$ g0 K4 w6 T) i$ ?0 x
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”$ k! T% u7 }& V( z( t$ M4 C
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”% o0 p6 h, n; c+ m( h& L: F
: x/ v% I: n/ N! B" @2 N# |随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。5 [* ]# S, T( q3 T! ?/ i A
& O, J1 r: R5 r2 o$ H8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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9 s5 |) f+ z6 I; x, w7 z飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。/ s1 g2 R8 ~) v- r+ Q6 V
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”- j7 K0 [; O6 Z/ S
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”: O/ _# c9 R v/ ^
0 T* S, K3 [: e6 Z8 j2 d8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。/ H5 R( V: K9 L
6 q6 P! u) f3 _7 T# ?0 a; _8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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! i, e, ^; F) y1 M: _8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。; r7 V! [# ^# O+ J, E1 Q
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8:15:28 第二声总警告
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3 J+ N6 f* D& u( w. o8:15:31 第三声总警告
7 ]6 D8 |3 \$ k- V6 M& f# Z 副驾驶:“设定,设定...往下推!”4 n# U2 {$ @6 K2 ~3 V+ O' C
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
8 W# a% L6 R4 g9 e; Y/ a$ k; _% @ 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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1 D; E* p' B9 M* B3 c8:15:37 近地警告:“地面!地面!”4 H; X+ A+ E5 O9 Z
机长:“啊----”
! g. C/ l2 [# Y9 x 副驾驶:“动力!动力!”
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4 N, r2 C! H, B5 c# G8:15:40 失速警告# M H* t0 V' U0 Y+ a( X& B: Z0 i4 }
机长:“啊----”
; K. p! ]% V: S3 V u 副驾驶:“动力!”- p5 j( Y1 S9 V( W2 Y7 R( ]9 ]& S
机长:“完了,完了!”8 r" F5 j Y/ u, E% b4 I- X: ^
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”( k1 u, E3 M: J
8 m" S9 X* @# [3 e; E) O飞机撞击地面,录音结束。
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