TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 6 N& i* `9 B$ R% X( n c
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
' p3 v0 P! }. m% ?+ K+ l7 z6 r@晨枫 自动化的迷思0 j6 P2 y. G; L `" D, B, ?5 a1 M- f
( k# Z6 u/ g: e6 d7 u; X& @1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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7 u* P9 M, B( C1 k& e* [晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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- S' i2 x0 M" r这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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% |4 }, H+ C1 k4 ~$ b" x& V+ b8 O随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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# M" T0 y: A$ Y+ O+ C机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。5 T1 m! s' m3 u/ d* S4 F- }6 E
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华航140坠机示意图
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, A% T7 R6 b8 [6 P9 V( G根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。$ e* {: P+ j" P* h
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。) W- F6 Q5 ?. T$ X6 b
+ m# q3 `5 h& ^; R% l# y机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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7 R7 K4 T% N( h几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。3 L3 |& F1 p- {. Z0 o
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”: E' U. B" e$ [/ t
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。' G5 p& |, j4 b4 J& F; Z3 X
. Z7 i. K2 y, R) p% A+ s8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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) O% N* k' m% h8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”# N- f2 B, L& L) ?6 n
4 k4 y. k3 h$ c9 t6 ~6 F# n5 j8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”) o! u" w! R( N
0 g" X# y# M- B8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”9 V# ` P q! b Y- _: \9 D
8 u$ l% g0 `- l. P/ ~接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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7 f2 t5 p8 h/ @. g1 M7 @: R8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”6 O+ A. N7 |0 d. F) u3 ^
* q; v1 T6 w+ d" @8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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3 |6 X* v6 E! f: z* q8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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" n9 ~6 k4 p2 [. _. d7 j5 T4 M- h副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”: g3 |" L; {( v8 ^& H* _& A/ T
& Y( C* L2 s& C8 c! D8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”: s: y# }5 i7 d9 ?
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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% K1 A1 A5 b1 A' d6 {& d8 I8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”* c. L8 V2 h+ ^6 Q7 ^0 l
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”0 w$ e! u, O4 T; I8 \4 l% B; ]
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 T% W& v, Y2 k% q
% z5 I+ s+ C. E1 Q* `8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。+ H0 U x5 T' r% j. Q! T
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”: U. U( B1 h6 S0 ~& N6 n
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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7 Q5 E% q: v) T; J! q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”/ D' F. U! l( I3 x' t
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”- x( B1 X; Y% j) [1 s
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。2 M+ a$ u4 _# |0 s O8 @- {
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”, [5 T3 T3 ]! d2 r
. O$ z0 |3 e. b% F7 [$ S8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”. @/ O# u) {$ i, o& l' M
# @( D6 e& R3 o5 U! o( U副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。1 P& [! x% J: n# ^# C
4 c5 p0 B& G$ X( [3 M8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”! m. d4 X3 A% V7 @; {/ k
, s3 ^4 {1 \, A- B/ {4 @) M8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”) N9 J9 @) m* h0 F) S* f; p
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”* _7 d* n1 [* g B" X; K
0 f- C, u4 j, v3 ^9 G副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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+ {" T0 l% N9 l% |, \( Q4 x5 F: J. X8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
" ^( D l6 O% \- Q8 z 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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; z$ R9 E9 V" p% ~2 \% j8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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$ q3 q% ~2 V7 ]' Y2 i! q8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”- s% a: l3 {. q2 _( V7 n6 Y1 _+ j
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。8 J. w+ y3 U1 n
" r0 {5 ~5 m. P8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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# w: t. }. r: I' C9 T9 @8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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7 R! h( ]9 N6 c+ ?1 a" N, U机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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+ ^4 |2 P( p8 o: K* J6 H+ X% {5 V( {4 }8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”: P0 y/ s) r/ \- s
0 y! M; j9 k/ u( e0 X8:15:08 机长:“这是怎么回事?”( g& O# ]" R0 I" x4 F" d& o
+ p2 g- C& G0 I3 g, A9 i8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”" j. g+ T2 W( C+ U' @3 {; d
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”5 `1 I$ }+ C4 J$ g! m G
7 q( e# _& s3 ?) \1 T4 g飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。6 S5 R2 M: {+ d# z
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!” g0 e, I3 w; K/ i8 U( r% K) s
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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. Q F# W% _2 I: s' t, U8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。* x S8 I5 h2 z! v- E
( R1 e% K' y0 p8:15:28 第二声总警告' }3 L$ o. v" k3 @" U. I5 }; l
" E, K- \" w! }. \# S8 e* ~8:15:31 第三声总警告
* B6 U+ ^; @3 ?$ T' r: { 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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1 ^4 q% Z6 @- `8 k0 J8 Z$ i1 E8 z8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
/ v/ ^+ ^9 u H 副驾驶:“动力!”
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7 n& t, V, C+ i/ d! L% Q1 W- u3 Y8 B; ~8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆! j- _ A. i$ [$ n
( c$ Q; ]2 k* U8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 v y- i9 M; G
机长:“啊----”3 Q0 a7 V2 f) C: j- e& ~$ V4 {
副驾驶:“动力!动力!”
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7 H2 P) M' W" K' \8:15:40 失速警告
; O! Q; i! w9 ?$ b% U 机长:“啊----”
. \4 g( t7 Q6 |- c& j& t0 o 副驾驶:“动力!”$ d; W: h% ]' E2 b# R: q( ]3 W
机长:“完了,完了!”2 A( N/ K7 T: f+ u% p& q
副驾驶:“动力!”* T9 U7 D* P% O! ^+ O7 X( R
机长:“啊----”& a* F: k3 x3 Q3 r
副驾驶:“动力!动力!”0 x' Y) l; c5 g# F6 ~
% }; P! W1 p6 U3 U" l飞机撞击地面,录音结束。
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