TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
# Q4 B' }# e. D- ?; J2 D1 c# z由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 1 C V/ P j- @" L( J- | `
@晨枫 自动化的迷思+ q) E: n$ w4 l% _. ?4 ~
3 e; Y, L, t b1 U1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。+ S. d) _ g0 ^$ i
7 n( H$ w; ?" C- p当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。% z( I: x* ~ \; i
0 D5 K) R: c7 H+ f+ l0 V7 z0 ^晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。, I& j: k1 x0 k7 c
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。( y: \1 X0 y% q- c
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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6 T9 N) D( u1 C" Y机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。; U! w5 V/ B$ s& R0 u u7 i" ^1 F% @
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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4 k2 b. A- b' S/ L7 ^根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。9 G- A" \5 m! A
8 Q8 C: [( ]5 w; E( {在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”# B. _: T$ R: Y
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。7 N$ P$ p" H- f- {8 f' @. \
: A" f; }* g0 p8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# A1 Y. v8 @8 v- \2 O
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”( ^5 O1 ~% V! ]# U, h4 Q. r; v
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。3 |5 ~. A) H2 c/ H! \4 r
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”' K& {$ r% j2 T" d0 R7 j
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”- k- n6 `) K) S) H4 H
8 U. I4 |! L6 W {% B1 T8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”: x/ g* p8 {& s' ^: v7 u
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。7 W/ j- F. o7 _$ U/ }* B
/ F- y, Z. C& P+ ~4 B3 O8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) V- Z9 V/ C- P S
( }' q( u: k I' n0 F8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”: L, j2 ]; T! }) h0 e$ [# i
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; O$ F" Q8 |6 ]' Z6 S
+ x+ ?- x0 j( L0 ~) P: c( ^8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”6 w+ L# f, o$ b3 r; K
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副驾驶随即解除了自动驾驶。- a% {- s4 x A1 L r! L! M
0 a s% _4 `9 \; R8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”5 s8 A3 V5 C0 q& d8 A/ l- j" u
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。# Y$ B: S) I" x3 l' Z) A' Q
; f3 g. m1 G# l9 X3 j8 x! l. B+ Z8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”4 Z" \' y" i [4 o
" H0 y) r2 B8 X w) h8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”( I! c, L% X5 z; t
8 o q, C# o6 i( ? j. u7 j8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。6 D: B( h9 `8 Q H+ h& p% j0 J. v E
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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0 M& d' W7 j3 S, Z8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”7 p5 A8 ]0 w+ a: ?9 c3 m( {
. m% D* ^6 d; \8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”* G6 s9 ]5 t) T' u# S9 o+ D
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”# [1 ^( k) a6 m/ t. l5 q. T4 T
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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' ~1 X9 w$ i6 Z+ B4 r2 d8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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1 M3 M/ K( ]/ O \/ A8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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: e, w3 K* K- u8 J1 B) X8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。8 M$ f' |% }! q: J& }3 F
! q" f6 X, y9 K* q4 F9 Z此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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1 }6 x; e% Y6 ^* |8 E3 x5 V2 l: n8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”5 J/ V, M# D1 p2 \: [ R
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”- B) X% y! }! M% H
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。! ?4 i) G7 G. m3 O" u
1 f# t3 f$ b0 v6 v1 R8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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5 m" C4 s+ i8 p) w( N5 l1 s) h: K8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”* E2 l# e" K" R0 L
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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# u! w# ?9 @( R% U% i8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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9 s8 B, o: @" r- w) |$ D( K! s, ^8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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3 L" F" c! G1 G, c! W6 u8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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+ E; h% y6 Z. k$ A8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。% ^# ]* _7 n0 n/ `( S& X
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”8 i/ l* E# v( Q8 E2 n( y7 d
$ ?- r v1 S6 G+ ~2 d3 H8:15:08 机长:“这是怎么回事?”7 K) ?9 B! J. _; x
' M/ f' @ n# ]% {+ S9 g1 u+ }) i8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”4 c& S% E7 L1 n& r
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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0 s: }( j* r1 C1 w. t$ K+ s0 ~8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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7 |/ S t& X" U- O, a飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 F4 R7 n9 m& \- r, T4 [" R
0 n' C+ A2 x# N3 d9 w7 o; x8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”) c0 [) h0 q2 T4 R! A
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。1 `! e9 ^1 b; B
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告% i! c* a7 ?7 x5 i4 _9 l
4 G8 w: y3 J+ e/ ]2 M7 Y \" S/ c8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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9 z) E! w' w+ F0 k0 ]- d8:15:28 第二声总警告- Q3 I* L* X5 Y) @" K
" c; a( @' |8 t. `6 a" r# z$ d8:15:31 第三声总警告4 m2 ?1 H5 E x/ J- s/ Y" Y
副驾驶:“设定,设定...往下推!”3 x4 p3 a% f" o- c3 H2 D) D' D
$ K7 u8 D3 ?; r3 ]/ O; r8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”* O. y* a) }+ v5 K! i
副驾驶:“动力!”
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9 Z1 v8 A- y* Q2 H' `" h; A8 d8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, ~; d: Z. F: p6 }, ?8:15:37 近地警告:“地面!地面!”! j2 p+ U# j$ e3 f3 o Q
机长:“啊----”+ m8 @' _/ f5 ]* V% [% B4 H
副驾驶:“动力!动力!”; U2 S" Q) F' @$ c2 |+ x
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8:15:40 失速警告 S7 R5 p9 _3 o$ \2 u1 K
机长:“啊----”" r5 s; ^; e. V9 k
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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, j; _ l ?, n O- ^ 副驾驶:“动力!动力!”
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4 V2 d0 \7 Q; b3 q9 O! I飞机撞击地面,录音结束。
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