TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 5 E5 |( T0 |$ j# R1 f; s
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 J5 t E% `7 j; M3 V6 n
@晨枫 自动化的迷思
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& L$ B# S* `5 z+ M: `5 q1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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0 M" H3 I; m9 t# I& `2 Y, R0 |+ O当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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6 k( D% J6 e8 P' d# N+ w晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。' S& x( d, n9 C! U, ]: R4 v: [4 K
; f9 p" y& @& K& q这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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. K+ s- I% K9 q2 S5 C随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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. ?8 n% ~: Z7 Z7 r* u日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。6 ]3 s# Y# [. F3 v
8 h6 u- h2 A! w( f+ p在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”: ]& p ^# P# `& _' P# |; H
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。! e- w& D9 M1 k# o# Q/ R7 N
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”2 V( ^, X8 A5 M- K7 _4 s& W
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”' P! O, Z& X& R' f' v: \
8 w" j5 S6 M3 B9 o4 m8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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7 h6 U! {' U2 u) Q1 _# `8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”' W8 x6 V" H, r& I. b
6 B% u3 i% a6 f# @7 x# T鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”* F. y/ J, Q7 e. L8 P5 u
" H# p6 |2 `& N( A8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”: ~$ X8 K9 `/ {1 g/ u# i- S
' \+ }1 M; q) a! A1 ^8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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# f G& n! l q) q6 O8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”) p" }# m& i9 {8 I# [& B! \% L
" o- @$ L% R. S, l接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。7 @4 z. l) Z- u6 Y2 h0 }
/ ^3 R0 V5 Z$ x# I4 b8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”- E5 C( _* v- }! E! ]4 @
! s& M. m* p( Y8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”% {/ n2 w; j [. A# K8 J' C
% N0 [, a4 V- J y8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。 c) q! |5 R% [+ m d* {
" l+ C) l3 b/ a8 ~0 w0 C7 ?, g8:11:45 机长:“截获下滑道!”( t& i+ K5 N6 G- u' V0 a2 k0 Y
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”9 m: C4 `" n/ m
, z, X2 r. ]% q4 I( R复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。0 j% S; }7 z" r' V
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”. m% t- L. M$ l
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。+ Z: e/ p( S, k
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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6 {0 f* X( B+ ]/ t8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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; S' ] j3 L( d7 S, b d( y8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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( F0 t4 s! J& C& ]0 n8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”' G+ T, E! ]$ M/ a9 n
, x* C0 P% X" y3 q8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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" w2 S2 [7 R. F A8 p8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”: Z) F" x8 t3 G. l, V
, o0 E I, d+ ?9 D& H& A副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。0 d' N* X$ R' S0 A
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。7 B. D3 t( g0 X7 P& S( x
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”+ L: G; a( s3 c' _# a4 S" E. g+ `! b
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”" d }3 s2 @# c; L1 j' q
, _% y h: H+ P+ ~& d6 U3 k; W+ x8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 a4 i, c E' q7 e3 j9 M1 S
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。* z7 i N4 e* m: Z4 h/ l( h6 u
& [9 o- M/ R N @% u9 P, W% ?0 u& C8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”4 ]! ~+ m, ]7 L' n+ f: L% n2 O
副驾驶:“是!”6 [0 o5 P# r5 m, }) K" q
# y' ]7 v' R' b5 D7 }! p* A5 ]4 ?# u8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' }4 E- U* {3 s- c2 H% f
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”) F- l6 C. u) D4 o. `1 X" i; [" A$ S
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”: U9 Z" P& e" k# P3 T
6 V" d" \% a4 n T9 R& j飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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5 K# S' l' h: D# H3 i- R% B- o, W8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) n+ M# S2 E- S) T% r+ u
' s# P0 Y( k+ Y- s" E* C. o: t8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”% _8 S+ J7 [) ]3 w: w9 f$ T
5 m5 ?9 F; D! ^3 J8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。; h& @3 P) e S1 q# T7 Z
5 E: m+ N7 v+ a* Q8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。+ w6 e& ^# s& t6 z$ q" K" [
* K4 x Y" {, _5 Y) U& [5 O8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”( J S0 M# `# E9 G Z6 ]+ [2 l; r
" _6 [' W0 T$ u% e# v% @8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。1 E0 B/ S# v0 z0 _# D7 D
2 x, i- U# m# ?- |& o9 B8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告' u2 @1 |7 v* f+ e- Q( o6 T( e {& Q) b
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8:15:31 第三声总警告
( h! d. c5 Z8 F/ l 副驾驶:“设定,设定...往下推!”5 o$ b# J; y* F& M# K/ w' e% S+ T
7 |: w' a& W/ l! k0 m8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”# B/ G O6 p& g* R1 x. w
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆: [* X& x+ h5 i
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( n6 S0 J0 V q9 z1 l6 e
机长:“啊----”; Q. |, p0 m- j$ W9 d
副驾驶:“动力!动力!”6 s3 a/ n* t( W& B+ C
6 ^1 Y1 n2 O8 j, c/ H# q8:15:40 失速警告
% U; v+ ]. q1 m3 |3 U t) I2 D9 H 机长:“啊----”& [$ Z1 z0 I/ X- J$ ^' l6 r1 l) l. K0 u. z
副驾驶:“动力!”' t- x# y* m5 G6 x& N7 t) w
机长:“完了,完了!”9 M" }& X! p4 G
副驾驶:“动力!”
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5 _$ W7 [( A$ ^0 Q' v 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。1 V! G' H0 d% d8 _. ?
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