TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 5 N( b" u" ?6 B
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 2 j7 s/ i9 f" ~" T5 K. p; T0 Y- i
@晨枫 自动化的迷思. l5 m6 H6 X) F" n7 D7 A* @
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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! m% b* R" |' b! M( S: r当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。1 N3 }6 N2 K% h0 x2 G
; ^0 p- j4 s& X0 \4 f7 M2 Y& E晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。8 H9 S: b4 a3 ?0 z
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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) s Y% t7 e) d; O- b- E* O大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 U# i% R# @" H* @/ s2 N+ a
, e8 q( l) Z, `+ V h- R u# s( Z& X随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。7 a$ d# A4 x! C& u
4 p7 B2 t# y4 r机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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: U! E3 z$ L) }' w+ l华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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3 B2 i8 }5 s) Y( i) K在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。! r+ R, H0 f& y0 B4 l, i$ |0 f
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。' q# }9 I4 A) F V& ^
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”3 O& D7 i9 s3 j
! m# Q e0 Q8 l; S' h, ]8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。# a9 i; d( ?( D4 ]
0 F7 E1 D2 z6 u' l: v1 S8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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/ B: E$ t3 ~) F0 `, a( @* U8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”$ f3 }' w; z* l8 S3 Z
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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# y- r a& ~: L, D. E. `5 t& ^8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”) v7 g) ]% y& n" T9 ]% w
. U9 A9 ^$ i% S/ w接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。- ]/ P5 @: p* c
1 B# z7 w( K8 K7 c8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”( o$ i* e9 O: Y! a+ e3 K5 u" l
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”* s" n2 [& x. d9 z7 x
4 F6 W1 Z4 i# [% p$ |8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”. P# Y' _# u' V4 |1 e/ g3 |
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副驾驶随即解除了自动驾驶。2 \* y( V0 t8 e0 b! d I* b/ L
: l2 T8 F. z5 X; v! F3 b8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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+ E; E+ H% r% o" k2 i2 n8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。" p! [7 y8 t- O& I' Z$ j
* R9 y* \. x* a$ D% F8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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+ q6 f+ v2 E; S* [9 C9 J8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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- G& ]9 V1 G l8 K9 t+ e8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。) ^) D, {7 s0 g, ]5 \" e
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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- O1 A1 w' p/ U% m8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。, x! a6 {6 S2 u# \7 p4 L
2 [3 O4 t9 J( ~! @( w8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”4 C( _' j1 ]4 L3 \* S g
4 j+ f+ a, N, a7 E6 c8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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1 m0 W7 f. J0 d v& O6 l8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8 k: n; k3 y' T# h( B" i. j. j8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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( f& |* E! q m: q2 [! X# q8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”! R% ? V9 [% k
! L! U: K! Q7 I' _( E! |8 W3 V副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。8 Y: i. F* z# ^2 J4 Z( I
7 F3 I2 O, A% u5 L此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”* Z; |9 R, ]/ ]- q. D
* g6 X1 F1 T/ {) E8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”2 b2 B8 A+ N5 D! b7 d& v. K) m
; U8 h2 z6 ~( u, B0 m/ z: s8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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+ D) d& n9 I& ^ q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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/ f1 i$ T6 M4 S% N副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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4 t- m1 b% T- T+ v* X" e1 ~8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”' H# n: e4 [1 p3 D; g& h, G1 D, d
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”7 K# d) H" f# e. n, Y4 x
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。 |" F4 ~2 K3 R5 l8 D
p' G. y0 K. [- N# ?8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!” A# Z) O0 z) x0 H" T0 o4 q
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”1 [) u+ w" c/ r1 ^1 }* @# O( Y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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* E" T" }5 ^8 d: }! ~6 Z; ?1 k8:15:08 机长:“这是怎么回事?”4 r: L, X2 }" c6 ~7 _
0 d# I: W7 m% u3 A+ x6 C8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”! |$ d: M1 i/ o9 c' F' ~
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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) w. A# n9 n3 c$ @( F8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。* H2 d. D8 D/ S1 @# G, D
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”9 b. U) K* d8 z. l
8 i* x3 B" _7 [* {; P' p! ?/ D# u4 R; q8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”/ h9 C4 m2 k2 A$ V* [
3 G; t# Z2 y4 R6 m; Q8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。. s2 o6 ~) Y4 Q
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告1 A) ? w; c8 s3 B t
- `0 k9 ?/ K: ~+ ^2 V8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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5 l* t4 \- a: W) b8 h' p8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
' z/ W' C' V. s/ z# v 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!” b5 q# o& m7 n" ?
副驾驶:“动力!”. g4 c+ Q+ W: l& D
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 [4 W' t/ L4 s- B
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 ]& i" ^: S% D6 @: e
机长:“啊----”
( E" \( S! H8 t 副驾驶:“动力!动力!”
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; J9 m: s: X4 g5 \8 Q7 v ~' g8:15:40 失速警告
! \; m1 n+ A4 g; R2 g0 h 机长:“啊----”/ e' y% Q9 {" _/ n4 n1 E' T
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”- k' q( B8 \# ~# S& u3 H
机长:“啊----”6 r6 v) R# P/ m/ z6 k4 Y
副驾驶:“动力!动力!”7 k" x! ~4 S( |* ~! l2 w' T B
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飞机撞击地面,录音结束。9 [# q5 i; n$ r9 `4 S$ T4 f
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