TA的每日心情 | 奋斗 前天 06:22 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 " i. Z+ l3 D* _$ T B/ t' I
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
+ l, N1 M) Y6 [+ a! Q4 I/ N@晨枫 自动化的迷思
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# c2 h, C o# H) B# x- H1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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* x5 {# t# Z& x$ R% Y当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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/ d6 y3 R% H, z& b9 I晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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2 n x: q0 q) ?, M1 z9 D" {' H机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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8 j( C# L" w1 }. r$ K日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。/ ?( Q7 B+ _+ T! |4 r8 n
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/ G: B3 V& O! M! ~" s华航140坠机示意图
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6 T, @# h0 M3 {/ i& J2 `. V根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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' Z& {- h ~+ } ?1 r9 U. d在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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/ C' `# u, v. O) @2 v3 V机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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& D3 E1 d- V2 [- w9 q几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。: O5 ^2 x5 _$ }' E
! ?: ^; `! ~- R. O+ q( y8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”' `4 L* ~- F7 K3 L5 y) H F
! D, K' A& x& ]" {; X1 ^7 [8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”, d! X- y2 \" a: R
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。+ v/ q* N! I. x9 P
6 G2 _8 k1 F4 V# F8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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1 s" e) @0 f+ t9 \& x6 _! S9 m鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”6 Q8 r4 l* O/ D) T8 }
7 c1 W k4 b3 g- H3 ^2 i8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”/ ?3 k* b$ R! m4 v3 }( S; n
0 c# f; P+ J. z. V8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”0 x* \( z2 W; L& o0 z( T
7 }% [+ y* M3 D! S8 U6 Y( q* Z! Y接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 r; w$ N( j& H
u; R! _+ P. _2 C( w8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”, F0 H8 W' o! Z7 z
/ \. I f0 @7 k4 ]8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8 Q& L9 D& w$ P- h& J8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; u/ s. X$ I8 O, {+ x
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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1 Y- K5 |$ |$ C: g8 p, l副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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9 h8 T; |& H8 ?1 N. A8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”5 u' s+ ~- u7 v% Z! S* L; m$ o1 `/ q
b8 x# G; `$ e6 ?; \复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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, x% H8 N* D4 q% k( O* `. `8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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5 p* ^. w ^# ^9 [% y0 ]3 Y$ H! Q. {& q8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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; I7 c, l; J3 x3 ~8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: ]8 T, j, x3 }! j
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”8 I0 z, p( M. b. Y! A/ |) }
3 p; w8 w2 w0 A2 R8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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$ X$ C& s1 ]4 I( s8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。! f/ v/ S1 o/ o _7 k- n6 x
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”4 y" r5 m4 u, K, Q+ `3 v2 \$ Z, u
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”9 D# V6 s# @2 C1 ?/ r
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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6 [; Q9 y0 S d6 K6 o! A: P此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。5 z' t8 ?% t- p8 r
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”. `2 f% B0 O2 d6 q, H3 X
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。2 ]7 H5 G& h9 ?% c6 `! B! o
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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; ?. P8 ^3 i) I4 `8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”. |) x- ^" u( B) }& v
, V; l# f' s$ }/ Z5 F' l) W3 r副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。$ A2 b0 W$ ~) t) s6 U& h! l& }
% W3 y9 ?. @8 ] |* R$ n& ]0 o8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”' o6 T4 l9 y; I: O, i2 i6 }
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”, S1 ?3 z; h9 ~" ]. Z* ^: y
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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" Z {$ E. x6 i9 i) X飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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- C }+ a x+ e5 j8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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) r, h9 F' ]( Q. |: P8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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+ |! x' {7 e" m# V8 _+ I( }5 L机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。* k3 F* d" O4 ~
/ i& y7 g# V$ K# h# |8 x' E- g8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”, i4 C/ Y( D5 ?" ^/ K% W4 G4 I
4 J }+ J! H2 u& U, V8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 J& N7 w0 @' a. m1 x' ]- W0 c
G% F) K/ j5 { v: N$ Z: _8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”1 [1 A# t2 r+ f
/ ^" s* x" J9 ^% s [1 Z" b9 s飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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7 J$ i+ h1 Q3 `* s8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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) b! Z# k) L" A4 N8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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2 d5 l2 y1 W5 H/ w1 g: Z- u8:15:28 第二声总警告
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- |/ e: Z/ M4 Z# g( U8:15:31 第三声总警告
9 M! e8 j2 K( D& ?0 K% @% C 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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% H6 ?8 B. d2 w' c+ |3 E; B! \8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”% e2 L R, p" O3 p9 n9 H3 ^/ S
副驾驶:“动力!”1 G: e- g0 F: C% k) o3 m" U
4 I0 z2 w! Q) K" w3 Y# T8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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. R8 `. R6 Q# Q) Y, J8:15:37 近地警告:“地面!地面!”. f. `5 R0 J# U& W7 `
机长:“啊----”# Q/ I( r% }5 G5 [! @/ }3 M
副驾驶:“动力!动力!”! {! C* f6 Z+ ~: s% I
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8:15:40 失速警告& q9 g1 p! p/ P' g" U# p
机长:“啊----”
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2 \4 m, r& U8 K% x$ B) k8 N 机长:“完了,完了!”
4 J( o, O R4 v, v0 W$ A 副驾驶:“动力!”. v% y. I5 Y+ s! n4 C* |$ d' i
机长:“啊----”+ M1 C0 O. V( y, Q+ |) G* T6 L5 J
副驾驶:“动力!动力!”
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+ y: }, k; G! e/ W- i ?飞机撞击地面,录音结束。
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