TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 3 S) I3 K& D' Q/ J
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 6 p8 N4 i- O( X1 O* a9 S( q9 J R: S
@晨枫 自动化的迷思 w+ w v; h; A4 _7 a/ h
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。( C. H3 a w! ~$ ]; i
4 t4 ~0 @- q' o+ I# g& M6 m8 {' R当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。. K, X9 W. K. ^* q2 _0 Z( c0 b
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。6 h+ c% ~9 _% j6 }
3 p: e, }# Q8 H) L8 Z8 N' t随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 t/ J* h6 T1 U% b) j
: X) K) a' F2 q+ u机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。* ?! t. T1 c @
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, M3 N+ u) G" M X1 R日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。1 v# L6 C( A4 q2 G# L
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华航140坠机示意图- S2 X- g2 {3 c7 c. @; F e
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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# Q& i4 B5 W0 a; ~在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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' s+ M$ u' x3 T6 h1 \机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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& x/ {+ U$ z O% {几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。, z' G0 S3 f+ T( P: m6 y
1 x+ a$ u; h& R9 J* a9 \8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8 G6 ^5 n _0 {1 ?8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" a& e, Z/ @, `: q* e: u. \7 P4 n8 D
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”+ a* t* U+ _0 B, g. x
9 I$ C9 |+ y2 t& M0 R( z4 e8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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J# w I0 _0 h7 U# P5 @- m8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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! Q4 X% z) m. e7 f3 b1 y d+ N: L8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 o# j5 m# B j2 }0 h# a' l
/ ]/ u; r% _% ~1 A) X接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。. K/ n% _, l: v+ O0 ]; }
2 f; w. g$ N9 e5 b# _- z7 \8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”) S( I1 P/ o" L; N' ?9 ~
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”- t0 c0 U$ ]( V) _9 d
4 P+ F: T+ c% V# f( K. D, d8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”# u( O% R) k' B& ?3 e" l6 |
. o/ F: S: f2 [2 B; _8 v5 \8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”$ R( p) e7 r* G8 a( o* U' |0 T9 g- }
0 C5 i% |5 a+ u1 |副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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4 W1 n6 U; [1 z2 @# f' L& x8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。7 K) C) b: M3 c6 R) t) K5 L
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”6 j2 Q9 ?: A# P8 I6 x. i5 X G
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。” y2 v0 |! [$ X* N5 ]
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 T* y+ p2 h1 F# K4 b. q B
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。: s: B8 t' E. F0 ~, m" }
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”! G) ?/ x6 m6 p8 `# A: j# } _& |
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”/ t* v4 i0 @5 N9 [* x$ J3 h
4 [! c7 h8 h1 @$ ~! Y8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”3 Y' _6 C2 [" F4 p
; [; c; p J6 y; }0 B7 H- O/ @# ` N8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。& z1 s+ {" c: b9 R9 A. T- r
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”4 d- H" U$ K+ a- `. {
$ d$ T! c: W9 t1 H8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”4 X% n' o# _( w7 X
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。, l% K j) m( b! G* q
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”& A5 v" ]' @. A; M
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 _7 d: z/ v; J4 I, f- F4 A+ d
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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1 E$ a# ~( H$ M. Q' R8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
# y% m; `1 _+ N" E6 h; b9 m( S 副驾驶:“是!”% e0 ]- s! L2 W( y( A
( r9 ]. u [7 h7 O* a8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!” M& g/ u; H7 Z& V7 u# R0 J
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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* E$ ?, M/ {) O$ H# k8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”/ s4 q. z, J: H: R% _6 [; ^& p
! X# h2 s7 {! M7 M8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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' ~/ r9 Q9 |% N# m4 B8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”( M/ K9 \+ E' Z
$ C: Q! o3 [! J$ d5 B飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。0 \% X% [; P! `: {: c9 Q
5 I5 e' x% R9 h4 s; z% ~0 @8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”2 y" i1 ?8 ^! o) O* h8 _ c
3 A! Y) _# z$ S0 m* h8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”' G) a1 J4 b K* u5 T- u
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) m3 o Z3 J M$ v
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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3 {6 o' O/ }8 s4 M! C8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”, l) L& W \+ V: c5 S7 S( ]5 m1 G
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 b: c/ c/ `1 g
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。8 ^ e! ?3 ~) S2 w' O6 G
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”, U6 h* F# x v8 c8 d
! E, _; z( {+ ~6 x0 }8 B1 S8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”2 O$ l( a- D$ K7 v& n( z( C
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。4 N- U( L3 [5 T
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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{* U) ]$ |% U4 d/ J% x8:15:28 第二声总警告
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$ {% o+ b) Z- f; V' t8:15:31 第三声总警告
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' }( s! C6 w5 ]0 H1 t8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
; L. H7 L' t: n7 p5 k: i 副驾驶:“动力!”% k% r: P" u a& K6 Q* U0 K D
+ V0 a/ l1 q( |2 i8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
' v' F# K$ Z* B, ?7 U 机长:“啊----”% a& P; C7 z1 R- @! ?5 f6 x
副驾驶:“动力!动力!”; Q- m' x' ?0 Q3 c/ U, P* R* q
3 a( r" K! Y) y1 `, O0 [, L8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
0 q" G9 ~5 f' F8 Z) ~3 y h) ] 机长:“完了,完了!”% r. V5 Z* M2 K; b6 S
副驾驶:“动力!”, Z& q1 T1 r1 G5 R
机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。! p) h/ c. l# ?" l2 V2 `
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