TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 : m* `0 E0 G1 T- W' D$ ~- t
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
6 x+ h5 u4 P4 Y& v3 v@晨枫 自动化的迷思
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3 e2 A( ]! N8 v7 S4 N( t3 b1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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7 V/ i' {0 g7 h8 `3 Y% m, W, g当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。) H+ w G+ r: B A$ E' p
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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' @# B) f \1 o2 a7 D大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。% h# y: a; i! x9 D! r+ ^
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。, K. _, K' `1 E
! V( ]: J, [* A. a3 z, h8 [3 ]机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。5 h" ~: I2 P8 ]
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。5 Y8 O( K j6 |1 ]9 O% h
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/ P9 R H: _8 W9 q) N* w华航140坠机示意图
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) n: ^; T2 M0 v! S' U根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。* @, X2 L/ s3 ~7 V
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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5 B6 w. i2 v2 T机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”$ B- Y& R6 ]! Q2 z$ |1 a& e$ {
) y. [5 a* S! t3 e几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。 ^- `6 X _" p1 m3 W5 t
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8 a3 ^9 q; w/ Y1 l3 O+ F+ f1 j! k# b8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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$ p% V4 t1 _0 ]1 i7 o5 w, N1 x8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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$ u+ Q1 V( `. z" [1 o! z# X鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”. ^9 F" T# Z% a1 h2 k8 e9 i3 K
( ^+ p4 F1 g; `# }3 g/ H8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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6 f3 a3 q2 m) o/ I: G* D- `8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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. r/ ~1 S+ R) i& m) X+ R( `2 M8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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* V5 N) E( D* q1 Z! ~0 A接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。0 Y/ p2 N2 K6 c* o1 i8 t+ |* q2 p
5 Y1 N) N. x0 h% ^/ n3 J! \8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”4 w. W$ w: z/ |" V
4 f; M) f _2 s+ K5 ]8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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5 \& r9 _! q! |9 q# ~" `8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。. O H! W) w% [' B
U/ `9 B4 l# ]+ Q; G |8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”, j$ X. X, ^9 r1 I
1 o6 `7 o: d" o& N* X1 u复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。! [- Q" |) j7 ]$ p/ n
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。2 Q7 [ Z6 A' B
6 Y( L9 Q* m/ d3 q# k6 F; G4 C8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。9 y9 b5 j0 Z8 i! X2 h
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。! Y6 @7 k9 J! l3 G9 P `. {% F# g& ?
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8 R, p+ {3 X% [8 q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 J# n3 t5 J" {) T" e- c8 Q
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”' @. J7 f) K5 D: K; U
9 [4 G2 }) c( B, n: {/ o# @8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”: ^4 f5 v4 q% P. u2 Z0 o
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”. d/ |% b1 o* V( o6 O
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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) ^/ s: w3 a$ O5 Y- E此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。: ?7 k! m' d, E0 O1 k
1 m0 { h1 M$ D5 H2 k8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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# {9 t. f+ J/ _1 J( n, K8 ~( o8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”8 q, b& ]$ e- l0 ?' B
- c+ v# v4 \( l: L" d副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。 M. J7 E7 ?# o r& f) L, Y: p
; Y8 k R$ j% `$ `+ V' G8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
/ ~. G, e7 C: O2 w: z( `+ X9 J% ~ 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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, H) C& Y' A( o* W副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。7 x% x+ p& e2 _4 s$ z$ w
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”9 `+ l+ }7 p8 V0 ?
! H) \% f" W+ V6 [6 B7 P$ `8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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, w( f% x) u* `0 w U! n飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。: e7 i- U, h* ~: p6 J3 w( z j6 e
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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! x: r, _+ P1 c2 V* L8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”1 \" K; G" P. v" t
# ^) p' G& u: F机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。$ u+ Y! H0 U% u+ K6 C/ H A
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8 V5 b/ K7 ~! B l7 r- S" M8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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: g% T1 Z0 F; c, _: G/ A$ O8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# T, d; W* F; T6 s) r2 e
% l+ l7 @- l" m) N4 K6 _飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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/ {6 d" u# B8 a+ v$ ~' }/ `# g' m8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”/ M/ M/ G4 s2 [) _0 n
" F# [5 B+ |: F3 ?; {; E0 a& g8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。& q1 H0 u6 p$ o4 M0 o+ K
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”( G: Q4 w7 a, A$ {. ^
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。 a' w$ U; o( Y/ p9 V# t5 s. V" h
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8:15:28 第二声总警告! z$ O8 x7 x! k9 b4 z7 R" c/ _1 @
. E% o) {( G! u1 u8 r8 _) o8:15:31 第三声总警告# [0 y' ~8 w4 n& t
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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4 ?/ g# M) S8 J, E: [* U8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”7 i8 b4 y% x2 q* B! i
副驾驶:“动力!”+ }7 }4 w& d$ F }1 Z1 }4 U
% y6 Q( U9 E6 b9 Y9 R- c8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, b* K M- h% `: \6 F) k# c8:15:37 近地警告:“地面!地面!”& C0 J6 U" ]- u' d0 |% `
机长:“啊----”6 B2 f9 p, w5 w' q
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”* \ a; O2 j+ J; I2 A7 R" O
$ y" e# u" [4 h' e9 k' e飞机撞击地面,录音结束。" A8 T' j8 {7 ?
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