TA的每日心情 | 奋斗 前天 22:13 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 2 O9 g) D9 ?! Z" R' g1 Q
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
' g V* }+ H" H, E2 O7 J2 Q@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。! Q* u- S9 l+ e# O4 U! D
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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7 Y2 v R4 o- H' \' ?大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。$ h- q+ C3 j4 Q; g. ^# c9 z3 |
# M* g8 g$ W: u" q" s9 w0 t. ^随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。+ b/ b( V. q/ F7 `
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。; c2 J5 r" d) Y. s+ r( T
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1 M# C$ M+ h q: Q+ B日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。/ ?; p5 O8 C0 i4 J
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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5 b3 Q, m3 |0 Q/ @在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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0 p" r5 ~/ I+ Z1 \( w机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。 |5 r& v: o$ a `# J4 C
& X8 L# @! P$ p! j$ H9 L& \, a+ ^8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”8 U) m5 }; C# h7 ^# K* }' R
- e7 |8 K* \8 A9 V+ E! l8 \8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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9 U& B- F0 ^. d1 D% p8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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4 v, \4 o) s3 \$ q: V: o8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”7 M2 u$ S9 v, [. h- u: s% V, j
2 d" ?; U" `9 k' C+ ]2 _ Y鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”( o- s; e0 I* L$ j0 _7 ?9 Q
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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8 E5 j9 q6 n. C接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。9 y# N& d3 X( Q2 d$ S7 V% w t
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; R: L2 U: }; s: i
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”2 M- D& k, F! F U. S
/ C! {8 D3 q3 n. z0 M! c& b副驾驶随即解除了自动驾驶。7 Z4 Q7 ?8 y' Y9 z
9 f. l( v6 V1 p2 O. H8:11:45 机长:“截获下滑道!”" a. i4 W! Z9 d' Y2 i
2 L' Y' _3 b- N3 T8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”3 m/ F1 H q6 n B, p8 M
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。6 m: L9 [$ C8 f: d3 ^! l" h
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”/ F, a& |% V9 q, q5 z3 D& ?6 v. l
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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: T) Z. T; ]; t* K ~5 r G K8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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/ V' N1 j2 q% _; ]/ ?8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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4 Y5 g7 K8 t! ~5 L7 {8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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, s6 e6 {3 `* q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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/ |4 J' U- j- S8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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# m9 A" v% s& v, ]8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。) m8 X/ ]! u# h5 @) _+ [) F. \
) F ]- g. R3 t8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”8 O8 j7 `" S4 j
: y! j; a# e f% Y( j8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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- w0 N" S2 b4 i1 i# e: ?" t8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”! `5 c- h/ {; M% v5 W' h
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。% x9 u0 E, b. Y
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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0 N I5 ?1 W Z8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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) ? d A7 i5 |& u2 P6 {, f8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”& Q/ B/ K$ N8 I
0 O! e, [7 f0 K1 D- Z( W1 P& L( d副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
& A3 u# @$ y3 L7 {9 I 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!” Y7 B4 Y* C3 Y: v
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”* S$ Y1 D: M: x
/ d& C; S8 l/ o8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”$ F$ \4 |, ^: G+ \
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。) S: V0 ?( A. ~; G
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”" d$ z7 k) f) d) c1 _9 ]( v3 f
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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; l: @. Q# ^+ M. f' Z8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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2 j! v# h& ]4 v8:15:08 机长:“这是怎么回事?”6 `# e5 y2 Q2 Y G r* W4 G
$ L. K; E6 S# C3 C+ A$ G* C/ O8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”: N. ]( ?0 P/ E( _' r' `6 o" G/ U
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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! @0 H- N. z* Y8 w/ P飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。" ~7 ^! W, r B* I, z
3 J( c- s1 ]4 }3 o8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' ]) m* p% w+ c# J4 b2 I' P
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- R6 j' a8 n" _$ X- L
/ Y1 z5 f/ b- K, M/ ]' d+ H$ P8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。- @6 P! C" {" M9 Q0 I$ g
5 Z* Q i6 ~5 {8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8 z/ ]$ p& {; T4 }7 h4 Y8 C8:15:23 总警告* a8 h4 G! x/ R# Y2 x4 l' ]
) y/ s/ i; T! l5 L6 R8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告8 l) r: \# ]3 {
. b Q V* c7 H7 U4 `5 G6 I8:15:31 第三声总警告6 y1 ]% P9 t: I( p4 l5 L1 v9 C
副驾驶:“设定,设定...往下推!” r$ P3 C6 a( M5 l) P8 _/ E+ x
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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+ h A% t* y M3 y) v' F8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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" ]5 C4 g1 k p" g 副驾驶:“动力!动力!”: S4 l9 r' P; {- c3 r2 V
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8:15:40 失速警告$ Q) @7 v& l& D* j4 X* p$ _
机长:“啊----”& D S2 V1 Z# {
副驾驶:“动力!”+ h4 t5 k& l' ]. ~: n; z0 s# S! a
机长:“完了,完了!”- z. S3 q# M `1 I: `2 R: N ]1 \
副驾驶:“动力!”
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$ a+ Y, V/ p/ W 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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