TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 " I! m7 _& }$ x/ P! S* T
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 - C7 w9 N6 q: E4 e0 i3 k3 s
@晨枫 自动化的迷思0 i [* H% i9 O; S3 u
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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4 D7 {- A( |& ~7 i$ k6 R+ o当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。1 w0 a( G3 N8 a' [1 c1 b
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。: x6 s' Y& U4 v Y' L/ [ L
7 L; m& x. R; j这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。) u$ f8 W1 y1 z# O B0 S( w
, }* x5 K( Y* I6 r& l大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。. X N( _2 h: P
! ~( V1 B) C8 c% j/ b/ _) K8 q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。. b- Y' f2 ^% O9 C. v- V
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 R& U( O( i7 b" w* o, t! y0 D
; b3 u9 a% M5 w1 G' |9 W, w机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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* o0 t) | g" ?. k3 r& Z" c几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。6 S. h7 q! I8 F) o1 }0 H6 k. Q
$ Z: s' Z9 r) n/ d4 |8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”% k4 ?& s. k" d% `. d. L/ `0 Y
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; [6 H# R. [/ E# {" j _+ X' m! K
: Q$ _! B0 \# s8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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$ n, |9 z7 ~7 v3 r E, x8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" q- }! g% ]8 B; [8 e* [
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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; B7 F3 X, X0 Q! d$ l! {. b- {* M8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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' v1 q6 K' v/ q5 G3 A: b/ `8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。: ?3 x; e2 a4 L* J. ~1 R( S, G- C5 h
7 k4 {' M0 W6 J0 |5 w. w8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”; g! W, P: p, Q( x
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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( S/ j! ^& x' g* H! [) i8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”) t U0 C& |7 i R& ?6 t
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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( }7 l2 E% s5 A副驾驶随即解除了自动驾驶。1 q* b4 v# |* _
; @0 I0 [6 t6 _8:11:45 机长:“截获下滑道!”. f9 E" e! Q) x
( {8 N; v7 f& Y' K* k" J _8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”7 i6 X8 [+ K$ |& H8 i+ ]
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。 `1 W" I- O! t7 c4 o& i1 i
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”* ?1 _6 T! \0 o' h
3 P J4 M) ~) j# Z5 g" C% V8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”* C& ~, b, B0 C6 Y: P _1 B$ f
4 G/ j& Q( U t8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。# x. p( r; P# Q5 E* Q
/ n/ Q2 f9 {' f" u l( ^8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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: m0 o( I+ D5 H7 O8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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! z: L5 t3 ~3 e8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。# R+ ]$ E3 E3 t1 s5 D* F3 _+ O
$ R; E. [/ s, q' y5 t+ v3 y V8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”" ^( `2 w9 {. ^' G) c- K
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。3 r9 O! m9 ^! Y& o; M
/ p9 o; y/ S4 C. [" [8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”9 i3 }3 R$ Y/ L. h9 L
- p; }; J- d4 B/ d, n8 z7 ]4 `4 }8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。0 |7 d5 ~) R8 Z X4 ?3 @
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。! b L _2 X5 u+ }
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”! u: l1 r0 j1 W! L4 w6 T
2 [ @# s5 l. x4 w0 n; ?- O0 K$ Q8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”& Z1 F' n+ ?# M
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”1 `3 C( m* ?( y4 o3 o) j2 ~9 B
6 Y5 r! K7 a: `9 D+ i, @副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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. `$ W6 [1 y7 M0 ]# L4 S6 o8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
5 _3 n0 E) b$ v g, o0 P+ I 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。8 K; A& W8 a1 o! g8 t
/ Q* B; `; A+ l8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”4 m3 C" ` @: r7 [7 K7 A1 `- Z
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”: H/ Q* k' c# ^: @9 e
& X, R- u& C: q: c8 _, _8 W# }: Q( k机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。 d: Z" b2 Z" G1 l
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”$ `! W7 G8 ~0 W" O
) a; s. X6 e- x* e5 j8:15:08 机长:“这是怎么回事?”, W& }0 |/ i. K J. N' i
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”, A( O, @6 L6 {
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。2 |! W) {, X' V! T7 J8 e: q% k
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”9 f( }& }. U d& c& O: G, _
, U- J ^ _6 ?, q& g飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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, d+ S+ [ f( Z! _- V3 W8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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: V) R' n, u- @, O$ O7 b" y8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”' w4 }* w5 P! \) e+ x
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。0 k" ~; h% H. u1 f" S& w
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”) G }( ~# G, o
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8:15:23 总警告
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% j- i! M0 c% c8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。2 D' |$ i3 a1 K! h' n1 v3 ~5 x
2 h$ L' E- U( _( m7 c8:15:28 第二声总警告3 t( O) G8 H" F" T7 p: T
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8:15:31 第三声总警告
5 e; H, O/ Z4 o- [* [1 q; a5 v% D) Z 副驾驶:“设定,设定...往下推!”; b6 Q. U* @# ]$ ~
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
1 K7 L, ?! j+ Q9 h: M 副驾驶:“动力!”& ]8 @ }0 _/ b
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 w v# Q' b; z- U
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 `" G" k; U8 S" x% @
机长:“啊----”0 N; T- V3 g1 P% c# I+ ?$ a
副驾驶:“动力!动力!”7 l; {0 ?: k% a2 w# E; u3 c# R" N
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机长:“啊----”2 V) |. a: s. l& N
副驾驶:“动力!”% ^' g6 U; J9 {- V
机长:“完了,完了!”0 g, x# Q3 V* u$ P# @. ~% G4 t- e) j( ?
副驾驶:“动力!”5 j; F1 b! _& [9 ^* t
机长:“啊----”
* ]/ o1 O; h7 }8 z" r/ O 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。8 e( c0 G: |' I. V
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