TA的每日心情 | 奋斗
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
! m! ] u5 w+ ?# X: x! N由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况，轻度异常工况的情况都被自动补偿了，容易使操作工产生麻痹和懈怠，并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候，通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段，然后就需要判别现状，回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见，和平常的正常情况的反差太大，心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理，像平常一样继续依赖自动化系统把他解围，没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围，造成故障升级，甚至演变成灾难性的事故。
0 _/ Z3 w" s) y/ Q G" }@晨枫 自动化的迷思
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9 }$ N$ Q" U* p p6 \* P6 l; W1994年4月26日下午5:53分，一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞，执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员，预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦，毕业于空军官校，在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航，先当波音747的副驾驶，1992年升职成为A300的机长；在华航的5年里，又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁，1990年以学员身份加入华航，在美国接受商业飞行员执照培训，拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训，一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年，飞行时间仅仅8500小时。
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2 }' p% e" r2 P7 f; K晚上7:57分，华航140航班已经接近名古屋机场，报告飞行高度9000英尺，并继续减速下降中。8:04分，140航班已下降到5000英尺，空管指示左转航向010；三分钟后，A300已经下降到2500英尺，距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近，并将140航班移交给名古屋机场塔台。8：13分，名古屋塔台批准华航班机降落。7 J) k4 H# F1 L% |% Z+ a! B
7 G3 `1 m4 f5 p- b* W8 t+ C这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架，打开了着陆灯，只等降落了。但在离跑道头只有3海里，高度1000英尺的时候，A300的下降短暂地停止了，飞机平飞了一段，偏离了正常的仪表着陆下滑道。) q. e: F' T: q/ ?8 e
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大约15秒钟之后，140航班又继续下降，但这回速度越来越慢，同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里，高度500英尺时，空中客车的两个发动机突然加大了推力，但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后，发动机推力再次大增，这一次A300机头上仰急速上升，与此同时机组报告塔台：“复飞！”正当塔台回复时，140航班以越来越陡的仰角上升，几秒钟之内，飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高，那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力；140航班的速度慢慢减了下来，在抛物线的顶端，空中客车失速了，机头慢慢指向下方，以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。3 y/ C, |) F. p0 s
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随着飞机速度的重新增加，机头慢慢重新抬起，甚至回到了略微上仰的姿态，机身也近乎改平，然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟，华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处，空中客车顷刻四分五裂，残骸散布在大约300米长，60米宽的区域里。0 I6 V* f( }2 }: {1 j; [
( l9 L8 o# s6 n, Y1 w% u机场消防队3分钟内赶到，救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客，送抵医院时6人已死亡，3人随后死在医院，最后的幸存者只有7人。
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, l. o- j8 p- X4 _. K日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内，第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成，140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图& Z, D* D( o8 m# B
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根据黑盒子的数据，晚上7:47，华航140航班在33000英尺高度，2号自动驾驶仪接通，副驾驶庄孟容在监控飞行，机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺，不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中，机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明，副驾驶的经验还不够丰富，当天晚上天气很好，正是培训副驾驶的好时机。7:58分，名古屋空管指示140航班下降到6000英尺，保持空速200节。, U* d7 Z3 N3 r& P1 @% ^/ v
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机组完成进近检查单后，机长指示副驾驶独立完成降落：“你自己来，不用问我，你来做决定。”) o0 |$ y' ^6 W) h1 N& J/ }
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几分钟后，名古屋空管通报，140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里，执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台：“晚安，34号跑道进近。”! l! Q+ n* d' _; d, _
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8:07:42 塔台：“晚安，34号跑道，过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流，副驾驶发出了惊叹。0 t# }" M/ x/ K, N0 G
3 d- p! [& h7 \! n: a- h8:08:26 副驾驶：“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流，是不是这里地形的关系？今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心，机长决定给他上上课，教个几招：“踩方向舵，这样就不会晃得太厉害了，”
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8:08:55 机长：“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”8 S2 K; t6 e d ?+ d
& A) i( d) u- J# z3 I7 {2 X8:08:59 副驾驶：“是一架747吗？”
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8:09:00 机长：“我看不清，我们最好再慢一点，降到170...跟得太近会被它掀翻的！”+ i& }- j/ Q7 B: v6 m) a
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接下来两分钟里，机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。2 g# ~8 X; |/ x( t- J
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8:11:20 副驾驶：“我们在下滑道里又碰上尾流了！”
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8:11:24 机长：“我们什么办法也没有，天上飞机太多了。”) P: V% _" a! X$ E0 Z. q8 A
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8:11:34 副驾驶：“那样的话我解除它 (自动驾驶)”8 j' J& i% v4 k" P9 N+ P
/ C& d) a, u ^" t1 E( d& q8:11:35 机长：“那好，手动飞行。”
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/ L/ [/ E: o- p. N$ Y副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长：“截获下滑道！”0 |* X8 O! N, a5 B
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8:11:46 副驾驶：“是，长官。复飞高度3000英尺。”0 f; d* U! R7 E; n) }- z" ?
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复飞高度随即被设定，同时飞机飞过外场台。& n: ^) |( t% I$ U( A" A
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8:12:23 机长：“名古屋塔台，外场台报告！”% c3 m. _+ ]* E, @/ N
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8:12:26 塔台：“继续进近，第一降落顺位。”) _+ a' m A! w; P
! Z8 t; R) f+ e! A# E% ~8:12:41 副驾驶：“襟翼20！”随即是襟翼放下的声音。
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6 s5 `4 h7 P# o0 A/ j# ^! y' }8:12:56 副驾驶：“放轮！”随即是起落架放下的声音。2 _4 \! n1 o1 P) g2 {' d0 ~
! G: H: B6 m* q! a9 \) B9 [* q" D8:13:13 机长：“起落架放下，三个绿灯！”
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8:13:14 副驾驶：“襟翼30/40，进近速度140节，降落检查单！”随即是襟翼继续放下的声音。8 N5 D* P0 v7 i
- i9 {' i6 `! f8:13:21 机长：“起落架放下，三个绿灯。防滑正常，襟翼30/40，扰流板设定，着陆灯打开，降落检查单完毕！”0 |) ~. O$ ~5 y' f, \3 Y
" P% V. T1 _, k8:13:39 塔台：“批准34号跑道降落，风向290度，风速6节。”3 H' f: }+ u# P$ K5 r: W
! P% l; ?4 G; J8 B7 p8:13:49 机长对副驾驶：“有一点左边来的侧风，所有灯都开了。”6 a) N6 _8 Y4 g4 z, P$ d% h
4 [. n4 s8 q* h/ I9 v; S8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时，两个发动机的推力突然增加，降落模式改变的警报在驾驶舱响起，两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞，空客A300机头抬起，开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下，飞机暂时在1040英尺高度平飞，但还是不下降。
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7 g% o: n! P" ~5 |3 x- d8:14:10 机长：“你，你动了复飞手柄！”
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8:14:11 副驾驶：“是，是，我碰到它了。”! O. I% x* s( }! }/ Q. W
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8:14:12 机长：“解除它！你怎么...你看...看外面...外面！”
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副驾驶继续用力推杆，把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时，飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效，因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通，系统就不接受飞行员的配平调整了。" a5 s: ]( t& e5 b2 m# p2 ^( }
- O0 Y6 j! ~: s& I此外，由于飞机现在处在复飞模式，两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞，飞机需要抬头，自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置，彻底抵消了副驾驶的推杆输入。. ?* q1 f& O& |! r# _: b7 Z
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8:14:23 机长：“往下推！往下推！收节流阀！”2 i$ c: P# G4 a
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8:14:29 副驾驶：“嗯，太高了。”$ o: F# l6 d2 ~+ _* C" o
1 c; e/ F9 ]" P% \8:14:30 机长：“你，你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”: r/ _* j9 \1 ?. O: w6 J
* M# `2 s$ r+ q3 Q u副驾驶显然试图解除复飞模式，但是毫无效果。他还试图继续去调配平，和上次一样也是无效。不光如此，飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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* `+ \! s' m5 k8 T% m+ p$ S8:14:41 机长：“再推！再推！再推！”
" r/ r: w. v3 _& ~ V/ ?3 H 副驾驶：“是！”0 W+ b2 M* |3 f8 k5 J
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8:14:43 机长：“再往下推！...它还在复飞模式！”: H7 X' O6 J9 m, T9 J, _1 ~" W
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副驾驶又试着解除复飞模式，仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续降低，副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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: F# K8 ]0 Y# O9 q% t: d8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶：“长官，自动驾驶解除！”$ Y: k: x2 P/ [& S e; |2 E3 ?- v
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8:14:51 副驾驶：“长官，我还是推不下去！”# D4 ~, o8 H7 o
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8:14:58 机长：“我...嗯...降落模式？”5 [6 v0 m1 [6 z2 u1 \% x
8 @6 l: P. z4 ^: K/ J# z2 P飞机的仰角和攻角继续增大，速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角，高度570英尺时，空中客车的失速保护系统自动启动了，两台发动机推力大开，于是A300开始爬高，空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上，显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶：“长官，节流阀锁定了！”$ j c# V3 c; E O3 p" J4 q' O
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8:15:03 机长：“OK。我来...我来...我来！”; O: E3 Y& I/ N
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机长接管操纵，立刻推杆到底，同时收起节流阀，然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶：“解除，解除！”# v2 k* i, \$ Q7 c H
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8:15:08 机长：“这是怎么回事？”
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% Q2 r& O0 t0 u2 h, E' x/ e( I8:15:09 副驾驶：“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除！解除！”. d* g5 O; h3 M( N% e
8 r" |3 w" x0 T0 C随着飞机仰角不断增大，机长别无选择，只能重新推节流阀增大推力。1 N' z+ a7 j: E$ T E
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8:15:11 机长：“复飞！见鬼，怎么会这样子？”
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7 }1 o2 B6 Y! n6 Z飞机急速上升，仰角越抬越高，刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶：“名古屋塔台，复飞！”: u) H4 |6 I3 U, |/ P2 G: j+ a
1 ~3 H) \5 K' u& @7 c# D8:15:58 塔台：“收到，等待进一步指示。”
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; D. g# z! E1 y t8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上，2号只收回一点。
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- L" Q; x+ j( i& p8:15:21 机长：“这样下去会失速的！”
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2 Q6 M( e7 D V0 A3 {" X8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶：“快，推下去！”两个节流阀同时又被向前推到底。
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; O1 B6 | ^) n8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
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4 x7 k0 f" A3 @8:15:34 机长：“没事...没事。别急，别急！” ]6 t u8 k: n$ t# V
副驾驶：“动力！”$ A% F5 y$ m% g$ A
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8:15:35 飞机失速下坠，机长拉杆
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8:15:37 近地警告：“地面！地面！”% {* V" v! M# o2 N
机长：“啊----”' D( C3 T8 y9 w# \; w6 \; n) k
副驾驶：“动力！动力！”
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* D/ x( a* z( d0 T7 n5 h0 L8:15:40 失速警告
7 Q0 j: s8 l7 \# J6 z 机长：“啊----”
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机长：“完了，完了！”, [3 @; W" z0 N8 n0 X' A
副驾驶：“动力！”
, T1 z% ?# P8 D& s6 u* s! d0 q! M 机长：“啊----”0 x* @8 |9 j v/ f5 H/ Q$ q% Q
副驾驶：“动力！动力！”
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飞机撞击地面，录音结束。
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雷达卡
发表于 2013-2-6 03:14:02
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