TA的每日心情 | 奋斗 12 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" |8 w. d+ Y8 ]7 X2 E由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 % @0 n: o) v2 d, i( R4 z! w
@晨枫 自动化的迷思
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' e( N1 a% p4 k9 z& r Z2 p1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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# m5 a: \2 s, K9 w/ P. e晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。3 _( f& |- r2 c3 g ^
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。' [) G; I/ p+ F, q& P/ o
D& O7 D0 |2 z. @: P- l大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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8 Q% q' k/ ]3 w/ [6 v! E5 D3 n% E随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。3 t! s1 ~# [# b/ M' W/ i% I
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$ _9 }) I# c* F- O日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图/ P c' E' D, `1 G- g
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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7 B( {4 F7 K0 R( e: ~! n9 q3 T8 M在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。- b# g# L! u( S1 p1 {5 s
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”# H% b% Y4 a8 V0 X( \
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”. L( Q/ N2 O+ `6 r) U- V
7 m$ |) I4 T- z+ z2 @+ C8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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# t1 W4 T+ a- W& @1 T" w2 Q! r. E8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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0 ?* ?0 w% X6 J: g8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”: [2 i2 ?$ D! ^. Z% \* B. i
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”! y& T- e: V- x
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”5 d# L3 H% ?0 `3 B I& e$ `
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。1 A4 ^& M, [; o+ C% E3 P' Z
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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- b1 O+ D' N" [+ e! g# l8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”( {7 V. k* Y8 H9 q' H
5 }, ]3 @! E& B1 R2 ^4 A! \8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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6 k% B+ q. k% l( }. g& q8 _8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。# f( d9 D( A$ g: P
+ `$ h; u& m# A) Y8 S! ~8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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9 ~# H$ z h" s3 X+ h7 P复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。9 T# u4 a# A3 q. F* h
1 Z1 I0 N8 c9 e9 w8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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; j: I& ]% h( w" n8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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' |6 p% B* f) G7 e* u3 V2 n' N ~' [8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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: d" L0 W5 C; C. o" W8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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( }( I7 M7 \3 n3 O8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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/ b5 J1 w" G0 l% l) V# ~8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 O- a& M# @" o3 y6 K: n7 b( y; _1 L
. ?/ q5 u6 z: ?* C" i8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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. N+ y- w# V7 q1 u V8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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4 J5 Q. _. Z# f! k& s8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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& j4 H/ ~+ O' o k) w. T6 U8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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# a" Y4 c+ W! ?1 e5 v6 d8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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6 X! d1 g& y- Z) T1 K/ |副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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" p- l1 @3 [$ D" ^2 n0 m此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”& W+ Y7 ]$ i% B8 z! Y) |' m
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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$ s7 C: `# Q8 s) G I6 B8 x4 ^0 F8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”4 v& \ b5 `: I6 D3 l5 M
, x! {) T& [1 V$ D" @副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”6 F) L: b: f( g& e/ p4 z. D5 B- l
副驾驶:“是!”( Y- n8 |" z! ~7 R
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!” u9 M4 A ~; s" y+ o8 r+ s
* m* k+ d/ `1 q+ s副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。9 \& `2 }/ d1 }
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”- I" R9 X; f0 s9 D6 B; ]" S. Q! o
! Y" g3 l' r P% W8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, t/ b Q8 u# J2 \, C1 o3 s4 a
( a c& X/ u6 K$ O- _飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。' U4 q& p/ h* J; W- r9 ?
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”: R1 b7 ]3 I6 I) w- B
& j% a, v0 x( t" y7 l9 V- s8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”! n6 {! R+ p9 u* E2 `8 h% s
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( g- {+ g% O8 L( e/ G, V8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”9 o3 Q6 E4 C% i9 {/ W! k
/ G1 c) p! U8 C6 ^8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ s, i$ [" @' B! v; s6 u5 e+ H
; j6 T# \! W4 g' ?2 Q1 q# D8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”/ @" Y# G8 ]- q' A& f1 G
1 G9 z4 \/ g4 `( Q1 z( I随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。$ ]" g3 o5 J0 n8 M0 W
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”5 ^2 k5 Y" |' N: o7 m
9 c$ T, h+ L9 I+ J5 m飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。& g, }$ J6 E/ |
1 V* ^( {' Z8 C# O8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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' F6 L- p: Z) |( A+ t0 ]) g8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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% _- }0 w% p/ Z- i. e: t8 W8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。8 n0 N$ H4 R1 q; e
3 Y- s; N: ~9 o9 W4 y8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”* ~5 e" a" m5 J, b! K
! i; [6 t7 ]1 ^1 f0 b8:15:23 总警告- E1 b, T4 W) q. F+ V. P1 B2 {+ r
3 o* c( \8 d- {) S% I3 y8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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3 s/ j, y3 n' V2 ?# D: m) V8:15:31 第三声总警告
7 \+ e6 p* u+ G) D, u 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
' T. c- ?; o2 C* b2 V/ t 副驾驶:“动力!”
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0 U* D6 \# `1 S7 w. q8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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机长:“啊----”
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副驾驶:“动力!”9 H; W O+ X& B, m6 X* |0 j; U
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”
# b& Y# I# Z5 x) ^8 F 副驾驶:“动力!动力!”
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