TA的每日心情 | 奋斗 昨天 23:02 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
1 R/ _; R3 c* p& Y由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 8 I M3 b( Y# I
@晨枫 自动化的迷思+ q" F4 R6 `/ Y7 T& |
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。9 K* k |) J) _5 F+ |8 D6 E
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。7 y" M C( w4 v9 D1 B5 e
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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! w3 {! t1 i3 X% U9 }大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。' C2 v2 Q$ U6 s( f9 A1 \
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图8 q$ F0 ^2 F. S# e2 B
7 E) h: p+ N7 x5 b根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。: g) Q! x/ M" Y
) L. ?# X1 H; k& O- S8 @8 d/ ?在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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4 N% J. [5 \ f% ~- B: J几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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+ M& q3 i8 b# R. \) f3 j; ]6 N8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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& ? o( x& b9 q- g8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。' j' m# @5 ^0 l. p
. R9 ^. V, w4 `( E8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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: a# {3 P2 b: S7 r8 Z$ Z% j8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 _, i3 ] q' ^! ?& l
; j4 M- E% L& V, D0 z8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”; R* K) Q& x- @, r
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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% h3 Q, m/ A% U6 N接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。5 o9 u6 t$ Y# g- u: c
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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* q+ \& i1 z4 n a8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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$ {4 }( {# ]- Z, K6 C* |8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。” e/ Z$ d$ a' K- d$ w! s, E) X
3 G' \7 q, E& P" l副驾驶随即解除了自动驾驶。* C* V* ]) U3 j- ?% C; n
: h# p3 T3 M; R" T h/ K8:11:45 机长:“截获下滑道!”9 X$ Z S; L x/ V) s) [& t
9 r3 ~4 t N/ {/ B3 w/ o( I6 I8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”# c7 t7 l3 n' C
& u# f% \, b. @/ S, t7 y复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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: `. H) S! h+ f+ ?5 x) [8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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9 b7 M) P: W" c9 l; Z- |8 B8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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$ P; Y( J2 U$ g/ [5 I3 y+ h8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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# | M5 D% E. j8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。- F( l8 n4 v- g7 L
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”. x! Z9 c1 `/ O% U$ d2 v
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”. \5 Z2 A" \0 ^! ^8 z, T- d/ ?
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。! i8 w! n" e: n z, c" n. w7 ^
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 c* l8 U- n* a/ Y, l$ S: t
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”+ |4 @9 z0 `9 T7 [, q
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”/ E0 E6 h' A- u+ G3 e. s
2 n' Q, i$ Z2 g+ u" a% g副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 f* ~; f$ X; X( a9 S7 |
( w' |& q R8 J5 t8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
7 ~, V: ]) P7 }4 { 副驾驶:“是!” @: M( F( \3 E2 f& I3 }, O+ e1 b
# `2 Z; x: k* p: s/ Z+ Q) b6 }5 r8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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: N4 n& W0 e5 r) b% M8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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# @* m6 J1 t4 W1 \- u0 z4 Z8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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) `, \ Q. x4 y8 R+ f, }1 X1 i飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。+ A& u5 i! C. b4 h/ N) v
: k- F, T9 t5 s3 U. V8 k8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”/ ?0 y; E- x. |4 _9 l9 h
6 H7 M; U( F D. E( |8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。! C+ d) P& O8 w$ {: U3 j! |
f' `" I2 S) b9 d$ K5 D$ g5 o8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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1 q- L* \) Q3 o' a8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”/ w% b+ t3 \; E# Q0 {/ r* v
1 Y% `+ H/ Q. x! T( w! V6 G随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) |# P; Z6 z+ s2 p v e1 T) P0 C
1 p7 _, S9 j# k8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。2 Y- [" v5 Q, W' U5 J3 ?
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”* |9 d9 _# F0 k* }& R
* m3 t& Y5 Q8 n# g8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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4 c( Z! C- Y* [7 _: X8:15:23 总警告* F; y$ ?! P! F3 g7 N& w- Y* s
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。( h7 e+ e. P- {+ P% u A
8 D/ c9 s0 g# h8:15:28 第二声总警告
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( U8 h$ e1 T @) L% {8:15:31 第三声总警告2 T0 |% i! ^- R2 V& W! X0 {
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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, ^. ^5 I1 c6 g: v4 K8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
! `3 n+ L5 ^1 b7 ~; v/ B 副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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H* X& K5 S8 Q" A2 W0 T8:15:37 近地警告:“地面!地面!”( b, X9 r L) a3 |& B" ~+ O
机长:“啊----”
# z F$ W: ~7 Q- `" p, l 副驾驶:“动力!动力!”
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" P2 a$ Z& d6 u7 N, |! @- W. {0 \/ J 副驾驶:“动力!”( h+ H @' B4 ^- x; W0 j/ j1 \
机长:“完了,完了!”; k) l4 n0 s2 V! z* q& Z% @
副驾驶:“动力!”$ [& H# y$ P- l5 ]( Q$ g1 }" W6 \+ v
机长:“啊----”& y# z7 x. n/ {/ {+ N
副驾驶:“动力!动力!”0 m7 f" j9 R: w" e6 x
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飞机撞击地面,录音结束。0 I- C# O" F3 h% W% _; t6 x
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