TA的每日心情 | 奋斗 昨天 07:58 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - f; ~2 M0 N# _' q' N* z
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
8 u& O; y; V9 S o" {9 n) @8 Z@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。9 s* A/ H& @9 g, S
9 I5 x4 C- g" \* N+ O$ U当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。+ r$ h7 t& |( @6 y8 D% |8 ~! D4 ]7 m
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。# J( Y! y. h: p9 a+ u) ^
" O, E( D8 L Z, K大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 }- l- S1 n n- T# [
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。9 p- r/ k) O1 \& M, D
2 t9 C# M! n% u L3 G8 Y机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。% f& {/ M9 T/ K8 F$ Z: |
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* K! c$ E$ D3 W6 Q华航140坠机示意图3 C) E8 A+ K# s( g5 t7 K
4 p; _+ C) q* q( _" P/ G( L, s根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。. ~4 W9 S/ d4 P( [
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”, d1 @. O) V/ A+ P" E* M
( w4 W8 V( ]5 s几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。% W( e3 \7 ~( W* @
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”; y# t8 B4 c3 ?* S: I4 _* r
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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8 o( Z7 {5 Q4 ^- P/ c鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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5 [: n( H z% i$ ?6 h0 ^8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”% M" D2 Q5 f4 \9 w s/ q
0 `' V* Z" T/ [7 k, G8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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# b2 g% ^: W0 U0 l$ G, e* n7 W( J8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”# w; `* X( g3 l0 k, c0 {7 q r. ?
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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3 p. d+ F3 {* |8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”; j: r; z% `0 @6 ?* ~+ L
; u' m$ U, C! V. G/ K8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”0 _/ P0 f/ j# x% G- K6 M
" z) S2 Q0 Y2 G8 B9 c0 F副驾驶随即解除了自动驾驶。
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: c1 L% o5 d" m9 l& F8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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# k. b5 V# O/ A$ l' b1 S: d* l8 g8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”# D! Q- ], a3 H
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。4 C5 V R/ W* J3 [& x+ r
; o# k& J% S% d- t" ?8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”+ N# u; t/ ~% ~) W2 ]
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。% z I' g# l* ]
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”, t/ N* U5 I0 d' Z4 \
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 [# C+ r8 f- C4 Q/ L' |* [$ Z
+ _9 D; d( Z8 P, x$ q8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”- c# O2 z+ N t- Y- `: w6 H9 o- e
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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: d, z Q0 E: D# W5 x8 m# C* G8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。1 i% Q3 w8 P4 o! ?4 T2 ?8 ~
; s2 ?( }$ S, R/ K, I6 R& X8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”: g, S8 y9 U* z- E1 J/ u. s
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”9 g0 \3 Q7 ~; }: z0 Y% I
) ^0 X- M( T% d; }副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。$ {; d+ U- ~5 _0 ?1 F
# e1 ], S, O* I# o此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。* K5 R0 V+ X2 N: W1 r" X" m. g7 {9 d
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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+ k/ B$ I$ l/ Q" h8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”, h; d# K, A- ]
- _) s1 O: v% M! h% p5 k6 `8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”3 a* B0 Q! Y' N- B, @0 f
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。! g5 Q+ w, f# P, d5 }
0 G5 a( A7 [: _- W2 W8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”' f, a- a% e7 D2 w
副驾驶:“是!”3 B4 j$ e3 O8 C" W( R
. W" K) w$ K- ~/ p0 T8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。% V! M4 S4 r2 v4 k2 v' B
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”# ]; n1 K. }+ P3 H9 R, f
l8 C( H& a/ G! S1 Z6 _, X8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”# w$ Q9 L2 Q, M& A9 M6 N
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”" |$ o% u0 b: s$ q
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。% _" x4 }0 w2 I; d
( [; F2 R2 L: S1 I, G: u1 m8 s8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”0 R9 [7 I: c. j! k1 K
4 x) b1 s) F% g, l0 s8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”9 K0 Z& x2 S- d; D% ?5 H$ a
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”6 d7 o4 b; K8 R) \; Z
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”. u% [; m2 v( G
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。& ]7 r$ K5 l5 A9 `1 ^ E3 N4 ~
q! V4 b# o4 S. g9 t3 U8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”7 U$ A! Q6 |2 r; e( G$ a
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。) K4 E+ ]* J# U" a3 `3 B9 ~# Y: f
( B, u+ a8 j4 {) E8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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# F* {& p- h b) y8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告8 a0 S) m i( Y' U4 i7 J
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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$ _* r. w' U) P9 B8 ]% q2 R: C8:15:28 第二声总警告
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4 Y L' P. i1 I" @& t8:15:31 第三声总警告
& ?. [/ @" Q$ c+ G 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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/ S% y1 U8 f I8 h: V8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
! J5 l. K3 C" I1 ?5 s9 G 副驾驶:“动力!”0 Y# S% [( b Y7 R- ]. q- i5 t& C( @: M
, c3 X+ l: H3 I0 z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 M) r& n3 w* G; ?$ p
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”1 l' \& V, ~1 ?! E) R4 f! R
机长:“啊----”
/ b0 v: b- {$ }1 s" ] 副驾驶:“动力!动力!”
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6 b& o9 I2 Q/ w9 ]8:15:40 失速警告
' ]3 V* B+ V. V6 _% b9 H 机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”7 e8 z8 Z8 f, I" X& `
副驾驶:“动力!”* N! y0 c' T" e# S' i& C/ E0 D
机长:“啊----”
9 j. ]3 c# C0 k6 ^8 i 副驾驶:“动力!动力!”
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' [4 O) x: Z5 H+ ^+ v; C飞机撞击地面,录音结束。
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