TA的每日心情 | 奋斗 前天 10:51 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
. N- @ U6 w# O由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 8 r5 f. y6 i; T) \9 d W" e3 O
@晨枫 自动化的迷思9 |9 t F; U+ i/ x6 G+ |$ L
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。0 F* Q7 g! M g0 t
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。- h* t% e/ H0 j
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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& I' o8 Z/ n: r, s0 `* e大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。8 N: n9 \' Q7 d% Y* R( ]
) }6 Y& `7 l+ S随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。% d- i z4 s/ G7 t) j6 u. R$ X: J
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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: ]9 `& I) S, u; }/ V# H日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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! [$ w% w, _ D* v4 C2 k$ V2 \7 m华航140坠机示意图2 k5 Z8 ?2 t; I0 _- j% ^1 J% i
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。* d6 U/ A: z2 ]
- F6 N9 u' P# @! d b1 \在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 ]7 r# E7 B. S$ l8 t) Q7 S" }
, Q9 H! G3 o H# J" R8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 L2 X; H0 J1 X1 l ]% r
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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|& O3 s4 h9 d, _8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. u" v' P+ m3 L% Y" T鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”' l0 n" t! Q, i
1 Q* i5 `; x5 T- B0 P8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 X) f# t* F! @9 c+ N. _ S
% M% C' T. [" e! Z0 i: l0 P8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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4 Y5 x u4 H4 W$ e" _8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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. Y5 ?( ~0 m; J8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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) F# {9 k* I" |8 r, N9 ]& |) x8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”. @, |1 D3 Y/ s8 w/ u) V5 l: j" H
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”( a3 q3 o% Z r0 z z/ Z2 |) ~
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”$ \7 ?. ^8 P8 i( _& o6 Q1 q! d
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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- l! ~! R1 P$ Z) L/ Y8:11:45 机长:“截获下滑道!”( u0 Y$ W2 U% T4 [- j
. ~$ X2 o% e3 L* h6 y2 c3 W6 m: [& A8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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~, o% o0 A- ~2 U5 y) R% M复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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- M9 q% L$ x8 w) {1 o8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”# V0 k3 j3 e! M* j# Z
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”# C f/ U* U/ q
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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" g! N. \+ S, [9 o9 C) y( u8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。. a! [: N3 t" R& }7 A
4 B& ?4 B2 P# K0 M1 q/ X8 z0 S O8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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`$ @4 U' D6 t$ S8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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2 g7 z& ?: j4 x5 Q8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 }* _% ^+ Z9 x- ?9 x' u4 s
- U- ~. t0 S" C( `" U8 P8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( t/ Q1 L. _+ R# }! J
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”! a! a" r2 w) w6 v
4 k8 P R6 H7 s( c5 w8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”( w/ c( `) x4 o5 r% D2 C
4 G9 O! g# p6 E+ s8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”: }$ @! F* \6 b5 V5 d
2 W. t2 K# ~1 T1 h; L! H4 O8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”: V5 a) y7 @% _
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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& a$ m1 n! z5 W0 d此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”3 ~1 [6 j: q5 V, C
1 B0 k: D5 `1 \8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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; w9 X. y7 I1 V8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”, D. o( @% P. A; x% G6 D
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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+ V4 j H: N( | `( U: ~8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
3 ?( J& N$ J0 ^0 v1 }* W 副驾驶:“是!”
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. F) p/ T' X' ?) D: M! ]8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”. k8 N/ W0 w/ i. ~( N
0 r# d2 s* I3 _3 G/ P8 P* n副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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0 H! \7 P# b% H" V3 m3 x8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”. J1 c& @7 p- Y- D# H: m
; u; j/ [+ m2 o1 Z# u8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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: N# }5 d `9 k1 G. D6 n) j1 F4 z8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”8 ]0 E* N7 x9 m8 I7 j# \, P& U
6 J/ n/ i6 s' T9 B飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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6 Z4 p! T0 w4 r6 |' Z1 M2 S( b8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”4 p6 C9 _/ j1 B/ o" h
( `4 [( t" [1 H9 b8 S机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。4 ^( o, ] }" r: C' r5 T& [5 Q/ g
( L4 @5 `9 ?8 ^# b4 p' z3 c0 N8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”/ Y+ |) V2 d+ N! C7 G5 W
! D( Q/ ?. n" U8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) N# J. N0 M; \, O
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”* C" o9 z3 q# a& |% _0 }; s( N
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”- x) K! T ?+ }2 |- n
a* {( ?( f& {* S- q+ C) C, f+ W8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。# P; X7 X, Z8 e. a3 V4 ~& ^
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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3 s) E/ k3 y# C: s8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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8:15:31 第三声总警告
. {) t% h9 M+ y; J/ }4 E7 ^% I: W 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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6 N6 Q6 J7 J; b: Z8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
: M6 s# a# S1 o 副驾驶:“动力!”0 Z7 b9 t3 b8 h
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆1 F! J" f6 b1 N @: T4 @% _" V
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”9 N+ |) ]' ^- x
机长:“啊----”
4 v! L/ U' O# Y/ y* X! G: } 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告0 k* Q8 W1 o) x( R$ Y3 |8 Y& Q
机长:“啊----”
* u0 l) }' i d: w) H5 l, Y) D 副驾驶:“动力!”. Y" p; m* ]1 l5 Z5 k( X2 F8 G
机长:“完了,完了!”# |4 O# D/ V( ]3 ^' o7 F- t. G
副驾驶:“动力!”
9 o$ b0 U3 Y% _ 机长:“啊----”
7 e% S* I8 x& @$ W5 x 副驾驶:“动力!动力!”0 F3 c5 ~+ g; P) K% |
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飞机撞击地面,录音结束。
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