TA的每日心情 | 奋斗 昨天 06:22 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 2 x% x) F1 \2 l
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
1 E: f& ~ i5 F" g@晨枫 自动化的迷思' G, {# E, B7 g
4 \; D, X3 h4 z2 I9 T! a1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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3 w( T5 @+ }* j/ M2 G当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。( @5 m" p8 ^( z; [
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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8 }4 N) d% O7 E$ h这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。8 \1 R5 S7 c; P2 y: B8 ?/ q
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。$ f4 @# H8 g# P3 h4 H
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。8 [- V' _: a4 A7 J2 C! d& H
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+ _$ @. _ Y3 s1 N日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。* _8 C8 R- [, l! v j7 Q
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5 q( ]7 W+ L/ }. R9 ?, w华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。& R) a5 r0 }+ }4 T
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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# H4 m+ Q1 D& i5 Z: U几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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: {3 n+ T: z! P5 d1 ]8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”" p0 q+ X6 b& M/ F w
$ h9 u, b+ Q9 t$ _4 Z$ ~8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”* e% L0 l5 G2 I* w5 H
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。) Z7 h/ l, {# Y/ R8 ]
) b0 p1 K+ \( |0 D. G* M8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”& w2 y- S$ P& e# e! s
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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0 Q; Z. @/ ~3 _5 d/ D7 @' E8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”! {6 w' a4 h; B) \5 o7 q3 s% [' e& o7 T
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。& D- a6 k" s$ v3 n
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”: u/ p1 J% D( D/ P
/ P- R3 u1 B, \5 H# l1 a9 F8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”. N; q4 h* P8 G Z' c. j
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”5 r* S) I Q2 q; U; ^% i4 @
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”8 l2 O: h! J8 B2 j7 b u
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副驾驶随即解除了自动驾驶。2 G6 B6 g. x0 q- x9 M
& ~ ~$ [/ Y0 F3 g+ u) `8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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( o7 ^ A3 X8 j* @$ Y R9 D! @8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”0 @0 ~: ]3 E. v2 u
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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( p: I/ c' s$ L8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”5 [, C' g8 H0 e4 K0 J3 ?
4 T7 |4 Y& x# c. O5 L8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”! X9 i% S! U: q+ z' d5 n8 W
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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. w: M! [4 M) a! g( g9 w8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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D9 s7 ~2 o1 X* O! U5 T* t8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”/ G1 R( `" q" f! q/ w7 m
2 _0 J7 z* J# V8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。9 W& R9 g( l& Y3 Q% }
. \3 F4 z) o2 p8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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t: ]" L9 x1 g; H9 R$ Q8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8 e G( ]( i: n$ i* e- L8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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% ?" M% ?" X, b: y. V' l. z8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ W4 d- _+ J+ W$ e
* d8 z( I* j; ^- U. ]3 m2 r8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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" F; ^4 x7 h1 ?; p! h- L" \( t副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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M: Q0 c1 C1 I+ ]2 j此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。7 F# t! @; u3 C. u" C' S
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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: k& ]2 b& ~2 w* F6 ]8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”; E# x. `7 D6 M$ j
, Y/ h* y9 l. P$ P* g& u副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。/ v5 j# P a- K1 Q
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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3 v5 [+ Z- g: c1 ], c! y- |. H副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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+ w3 H5 h' G: f7 H( \# N4 G8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”3 A. T7 K9 W W) ~5 o' P; b
& {/ `% n8 d- [. U. i8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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0 }% {, |$ R! R+ H/ ~: b. \8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”, T5 j( i: C. B1 x0 k) J
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”8 ]8 U" |9 a; O: T& f% h
7 A( v: q- {# f3 z2 I* B8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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5 u1 H0 ^) J% x机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。" D* A$ m# ?" c5 P3 o* J( O) f
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”2 m" Y3 V4 K0 t' H: G
- L0 c. x1 y9 S% c4 f8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”2 L7 R |* `0 N0 ^4 F; O
( W8 ^1 k$ k; O0 Y. C随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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- n, G/ p- \- h) [/ K" i2 C0 o8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”# i7 b- L% m Q. l+ D( }
" @- E+ D- S3 ~9 }, L飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”2 s+ y. v7 y, f2 u& z; h; C
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。& V q1 p N! @* T+ j& u
: \7 d- F9 y2 p! S# k8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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, R( g( B; X9 |! m& B8:15:23 总警告
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1 g; Z7 R- p+ E8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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3 D4 A! g! U$ b1 S! P: H( e4 Q8:15:31 第三声总警告& J* `+ E) i- r/ a# f8 l' `0 B
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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* ]7 [1 D2 |( }6 g1 Y9 Q2 P8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
; e! P* `8 Z7 t0 } 副驾驶:“动力!”
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$ r1 p- f* R* i. o8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
% [2 U; x0 R/ Z3 N' o: r: ~ 机长:“啊----”
4 D7 L$ a5 o& V) c: t* ^# Z% c 副驾驶:“动力!动力!”" p5 h1 b Z2 L
4 \1 V' H9 p; r' C, S& `5 a9 N8:15:40 失速警告 U: O" n7 d% i. k, B; ?
机长:“啊----”4 t" Z, L9 z) f4 Z+ g3 U9 h
副驾驶:“动力!”/ k! @+ X4 w/ C% C3 I5 _
机长:“完了,完了!”
) p* n0 [9 w. \7 W& R, n 副驾驶:“动力!”! l% D# A: r1 s5 r; C& H, u% s+ g
机长:“啊----”
9 D, O l# ?6 k8 p7 [ s o T 副驾驶:“动力!动力!”
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. z$ i5 ~4 J, F/ E/ Z飞机撞击地面,录音结束。5 t( p+ \$ M- n$ ~. n @0 f4 A
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