TA的每日心情 | 奋斗 昨天 10:37 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 , F+ G+ h5 t1 y7 e
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
: Q% o# _- J4 i, Z% l( X8 H@晨枫 自动化的迷思. p) ~% k- c8 k) @2 C% r" j9 H/ T* L
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。/ Y# Y8 Q. J- T# a" m+ r
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。' f; G+ Z0 j+ a2 }; K. c0 @
) H! K4 i/ Q9 g5 q/ }- u晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。& l) b! F% r2 @4 I. m0 C4 V
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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$ Q1 d6 `9 P: x G4 i) f3 K9 q随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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8 H6 \$ y) Y) `! K' ~# P! K+ k机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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. d6 O) a+ L# x日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。: z6 ?0 L7 H4 j+ c: T/ l
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。: d: M# G( ^6 V# p2 W* \8 B9 D
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。6 \; J! K9 _ F$ d- A6 v
7 ]5 |* ]' I8 F( O+ y$ x机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”. c9 s/ W$ X, B9 J
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。/ @7 g$ e' `8 i6 Z% N& \) G' _
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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- G7 o$ f- @* D8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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+ u: }! C) l6 w- c, r8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”! j: I4 i7 y& J
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”6 J( p! w. t Q7 L; ^% N T9 G. m9 d6 q
) }. @4 W7 `5 \$ k6 W8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”( E [% _2 ^) y8 y. N) z( v
4 k9 r& U5 g$ [6 U8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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: b3 @1 K8 R, y2 S8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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" C$ s! ^+ X5 X- t- E* {接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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* ^0 m5 H6 h$ c# H8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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: n7 \1 X1 F3 n6 \6 t5 Y8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”5 U3 [- }# t# B0 T0 D
- @6 k5 e2 a1 a4 d5 D1 z( S副驾驶随即解除了自动驾驶。
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6 j6 ^6 P. q& M3 D5 \8:11:45 机长:“截获下滑道!”: V: ^1 G( n6 K+ P: `
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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( {# Z2 V2 P- {% _6 `复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。# }) ?, e! L4 b+ e' x9 k
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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* M: e0 O8 l6 }4 ?: ~: O8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。( C$ a$ b b$ q! i& Z( v
: B& z; K3 }0 k: U8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 x' x! n, E Z! ]
6 H, t7 D: G0 e% F9 ?3 O8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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$ E3 u9 i* o, J+ y4 C/ B8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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: W5 I9 n/ t7 v2 f$ i/ J6 O# X) t8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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, |1 W$ p$ X: W) I8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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2 w1 b0 C1 {+ [/ ]4 o! Z% v' t4 m7 ]8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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O8 W2 t! \2 Q; ~6 p# H8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。9 M4 L0 J# o1 L7 \3 W, ?5 v: m8 E
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。( y# e( c6 B. i
# ^" X" x0 F! b8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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1 y6 t$ e. c; ~! }' d$ n% W: s8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。” P) g$ Y3 S C( l5 L
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”3 j/ K. r& N. a
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
' [. j2 X& I5 b, H9 {" E B: s 副驾驶:“是!”' K* m; U6 H; _, T- C
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。) {- G1 |+ j+ n( }
( U2 C2 y& b2 e1 B8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”# v5 X8 X; e8 F1 ^1 N7 s. a
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”* D2 V1 z/ S( T. `
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。, r6 S7 K% p4 ~! Y2 P* O/ r! c
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”4 c+ T& Y, B' V2 i" O/ o- }( o
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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! g( \& k/ ^$ ]3 Y' I! M8:15:08 机长:“这是怎么回事?”% q- Z2 H# Y% J- P
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。' ]$ e! Q$ h( ^9 w [. c- ?
) ^; s6 L8 s7 A8 S6 a I8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”8 g4 j8 c9 P' v3 n
4 W2 J1 @5 s# E8 }: q$ E( {+ i0 Q7 |飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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% ]2 t) Z' } A. |4 J8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”4 S' W3 F# g Q0 M4 s2 z, ~
9 u3 W$ ^7 }4 b( F8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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( |4 f9 n( n/ a+ B5 T% V8 y8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。" a! H& P' A# F( j# A9 I
% P$ C. x9 _7 u6 Q8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”2 W6 h0 T/ X4 u/ i) I/ R& S. U5 B
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8:15:23 总警告& y1 X3 ?4 p( o
! m" J$ I$ @7 n% a8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告" D- f! [( F0 G9 b8 U- M, l; U
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8:15:31 第三声总警告
1 p8 }% {: i/ T6 K' F8 V; A 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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/ @5 f* J ^8 t d, S6 p8 c+ L8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
) n1 [/ ^2 M8 d* e 副驾驶:“动力!”/ d' i3 r0 H/ N5 f
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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7 K9 g$ Q" F, s5 O" H, w8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 h9 f4 R/ M* T' E2 H0 G6 p 机长:“啊----”
! g, P5 {* h/ i3 M, M9 @* G 副驾驶:“动力!动力!”/ R( I# C$ _* [' S3 [4 s- V
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8:15:40 失速警告1 ^. {; f7 ?3 h
机长:“啊----”
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机长:“完了,完了!”/ N+ v3 T# u4 u% X& s
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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