TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 % n7 o! P9 U+ I2 v
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 3 @) r# j# F* y4 A7 A
@晨枫 自动化的迷思
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6 O2 I1 I- e- u1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% b0 x" N& U# ?4 Q) {, m; a z' E
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。/ Z8 V( P# Z% E# u& d+ B' S" ?
& R1 D0 k, ` e) I- d4 d3 j晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; s% z A- j: {8 t5 |8 U
. j0 L1 {2 P% {& U( v q4 v) I这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。 z0 ^; Z! P0 T! j! z
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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/ V$ j) D4 a* C m8 Q! ]随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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6 B: S R" _2 i2 c' V* _4 S机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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- H" k# \& I" W) f _* [日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。8 q/ ]7 T# O: ]. B7 P( d9 v% k# F
5 q) x5 |3 z: {& B2 p, d在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。. ^ |/ v1 s! f- O0 M, V8 d/ X
2 A+ v' K3 U' o7 b2 p机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”7 b Y t: M& Q4 n9 w, F- w. b
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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5 {; _, N# k; O8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”' w, r! e! K+ V9 E' `
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”: X6 Y& r& V! h: P1 z. ^
8 w3 B- d; [; W8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”/ D8 o) v s( a8 \$ a9 N1 A
4 Y/ @6 g5 t( r8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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1 t5 ?# k8 S2 I% Q' u5 p. y8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”$ g/ T+ P2 X2 A) x1 I; ^3 J, ~$ o
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。' f. @, g* @, i8 o; O
! y8 O# B2 S$ C! ^% X( A( r" W" j8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' u) O# ^9 N6 n7 Y' D5 i
# I9 g0 u, Y4 f3 G" C8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”' [4 ~1 s) W' v# a& p
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”- w. U' ?, n$ w! r% T
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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) R' j; k8 u2 s' A; c* N8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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7 H4 F% k/ C( x; S E$ G' F8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 t9 Z; e) Z% e% n+ f' t: W
) B, j* x5 k+ F ]8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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' z' a0 R$ H- Y5 ?/ t5 c! E8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”" V- \8 y. y/ x& W6 R& F
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”8 r" Z; n. p! w: p
0 r8 Z% g2 g' m) s# U. B7 O8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”4 @) F" L+ Z; |8 T/ _
* N. K6 r+ J0 n8 h8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。2 }# |6 ~* s# a+ O& g0 ?0 h9 U
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”/ L6 s0 ~; P; v" r' x
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”) @8 F; f e5 ^* I
. B- h* u) l9 P' j( h4 D8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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) d" q p- F" U. ~( @2 P$ P7 \副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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8 }2 T6 v/ g* e! e8 @8 {7 y此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。/ x0 P; F" _) S. X) A9 Q
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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: D7 Y3 j* R1 \+ W6 l8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”! j" B1 _$ {1 T1 [
; w0 W P3 c5 ?+ C F8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”6 }2 F2 {* ^( _! W+ K$ L! s
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。" M9 r* `3 ~$ i5 t! R5 M; |9 p* u
K7 g. d1 Y6 D2 `8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”' v# f! I& D# y7 p; J
副驾驶:“是!”& C r& E# i8 J$ {/ I
3 r- _/ v6 m6 \, r0 P; \5 N8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”, |# @) t) c: W& P4 N- E
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。4 V. c1 P. W5 _- X f" k) [, m0 ]+ c+ _
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”9 O4 I4 Y( ^( o/ u. I
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”( r/ X/ m& z: }, o8 Z
4 y9 X, w' P- v( }. E7 x: E机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。9 O" N0 o, _9 F" n3 u0 W$ G% [
1 L- t/ W: H! A( h; U8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”1 {* ~1 B6 ^" A/ l
& c+ N& ?5 L0 l1 E7 a# O8:15:08 机长:“这是怎么回事?”( ]7 s( f4 d5 {& H% G
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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; K% \3 i& F7 Q2 [5 Y. O随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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- [9 }; ?) f# O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”7 O4 a1 e& a9 ^5 T/ \
. q/ G% R- h# ^. t飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。9 }, {8 ?0 I0 z! _+ R$ ?# g% i, \. ^
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”& @9 u' b" t0 A: O! G" M
0 B# B) D: n ?; E) T. f* ?8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。: C! i( s8 P8 N B! O
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”; R; v1 ^. G; \( x8 }
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8:15:23 总警告
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- r }7 K" L' ?$ x4 C8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。1 h7 s- t! t3 ^8 y! u$ m7 ?% W
4 p8 }, u+ h# o1 J' m8:15:28 第二声总警告
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0 V% _4 Y2 G4 N; X9 B8:15:31 第三声总警告
6 C+ O1 P4 z& T) D7 X5 Z" s' ^ 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”1 d7 s+ p" a$ }; o7 C
副驾驶:“动力!”
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& T0 r: B6 T, R% c$ D8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆5 ]1 i, _- k/ V
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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副驾驶:“动力!动力!”
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3 H" I+ M" k: N# \0 K) v1 E0 A& p" Q8:15:40 失速警告
% D4 H3 i i- |) e1 h6 z6 x 机长:“啊----”* B# @/ a$ }1 f9 ?8 j4 t9 _; h
副驾驶:“动力!”
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) f5 o0 B# W# E 副驾驶:“动力!”% B. m! f" E% S2 i: p! [, b& c
机长:“啊----”4 H% B) _- W( ^4 ]6 @$ b
副驾驶:“动力!动力!”
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+ m: \4 g: V- F' W7 F0 m1 B飞机撞击地面,录音结束。5 {5 t* Z/ v; [6 m& S* K1 C5 Y
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