TA的每日心情 | 奋斗 昨天 22:53 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 1 y- A8 Q. e' P! A
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
9 p7 ?* a: J3 K& f( t# R8 t0 ^" q@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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# U( h- b+ A; c% q% ^当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。- D8 _( p5 E3 t( l; z! E, t
; S; |2 [' L, V4 c. T这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。 K$ ^7 D+ s- o% @1 p
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图, v; t- ]* D5 Y# T
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。" N$ \8 e6 M- |. N3 m7 P. `* k
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。& ?- t9 @' C" K7 i
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”9 d2 c2 D8 {7 z' l8 B7 A
. Q6 ^; j8 b7 o) w6 o几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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5 [4 C( z6 M# \+ P( E8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 n% C+ I( |/ x) a W& w& B
4 ~5 Z) M7 E$ ^6 _8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。+ y4 H, l4 M# C5 A3 U
; P+ S( w' ^! R8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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0 t8 q R! z& L0 w8 E& }% C鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”# Y0 U" @- \, y T6 R
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!” h8 K: n9 P e1 Q6 I1 ?
! Q, d1 y( i2 Y- w! v/ u接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”4 q9 N" p4 A5 R" ~* J& {7 e- ?
# I! ` W' u, G( Q8 D3 ~8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”8 o R$ i7 H, J) N& g' Q
* l* g. Y$ e3 t$ P9 H, J9 U8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”: }! N, V% Q7 F9 n! N4 P- u6 r
6 x, N- I4 {: L0 G4 Z2 Y9 L! s副驾驶随即解除了自动驾驶。
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, o0 Y5 L$ O+ b3 O/ J8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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, @, {2 T! W/ Q) ?+ V复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”8 t, Z1 w5 X/ G7 x
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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" R! `6 w- G& w: [. L8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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4 N7 G% l" b+ F& M8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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! u4 ]: Q1 ]: `- ~" `8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”2 g1 V& B4 V0 x, r- x& f Y
5 y- Z) k4 O+ N) e0 i8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”# |" ~ B2 {# R. x# e. O) p
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”0 Z: T( A$ c* X; [8 u
+ H3 m4 c: T+ c _8 x8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。8 P3 r) s3 t# V9 t$ d8 m
5 V2 s$ }+ K$ e4 M- ?- X' O/ F2 @8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”/ z, W3 R0 q% R5 m4 L5 }
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”2 \: s$ z6 a' @- ?
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。% x4 ~2 ^$ E' p9 o( Z, d* `
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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$ m/ n* [5 {: r5 t8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”% z7 K' q! y! {( }( I {
( [2 D# i2 w$ f! u, B% A9 {8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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: e9 J# R* S( S1 z* n& O) u* P副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。$ C s* u+ i9 K/ P( V
, M4 ^6 k% }$ _4 R" k6 t8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
2 ^8 x' d2 k4 q 副驾驶:“是!”* L2 z% R2 e+ l7 @
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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' {- S& ~# i& O, M3 k$ k+ u! q4 }副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。1 Q- Q' E" c- ^/ {; d
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”' }$ T$ e: H* x9 J
0 q1 a4 W% H( r6 E飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”7 P. y, O' G1 Z# D
. s9 s, Z$ |$ Y$ U4 V6 F) M ] F8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”1 |* ~* ] z& i: X ]( Y
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。8 [$ O* J( W: V, G; l3 X2 a- f
% a+ J. |, z4 U8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 T; D8 ?- A# ^0 l0 _
+ V0 a! ~, ~/ z4 D8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”( q/ A6 Z1 U8 w
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。7 T+ ^/ D$ ]( N8 J$ O3 y
9 _/ m9 e) b4 [+ k* l5 N# W0 K5 _" q! O8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”* D6 `& v4 C( C9 E% k8 {
8 C" E# ~) j a0 P6 c飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。0 s9 G& W7 E8 W: Z
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”0 S) v9 I# p% D7 v
1 v; s* {$ \ _8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”- i% ? N* W, ^( M
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8:15:23 总警告
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3 T2 L2 k5 H+ B, {( i6 ?: o8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。0 u4 |% F9 ~2 ~- r, |+ w8 A" E
3 j% E( c! c5 O5 @8:15:28 第二声总警告2 O: n7 @' B. ?6 J* n: e! s- L
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8:15:31 第三声总警告6 y- b# t) Z8 B; X. x3 d
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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9 D/ }. J/ R: \9 Q8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”0 \' t, R. u' h8 L1 q
副驾驶:“动力!”% o0 a7 d; W- x, N3 t
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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$ Q" @: M2 Z6 z+ p8 i9 e% F8:15:37 近地警告:“地面!地面!”# [+ |+ V9 c( ?7 x1 ?0 L
机长:“啊----”8 r2 _5 X& F# H* \" j K
副驾驶:“动力!动力!”
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机长:“啊----”
3 b9 E& l) D$ g; G5 G$ k$ o 副驾驶:“动力!”& N$ j6 ?/ {& e- \9 I' l' _; h
机长:“完了,完了!”
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副驾驶:“动力!动力!”4 O1 b: [; y9 H2 N) R+ ^
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飞机撞击地面,录音结束。
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