TA的每日心情 | 奋斗 7 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" B' I; @2 [6 C& n由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
- s/ o3 O U2 |2 S% P: \@晨枫 自动化的迷思1 F. k% F: {6 l) |
+ g0 Y/ q0 X. W) i1 u& b1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。7 L7 _6 N A1 @# _/ z# ]3 @& ]
$ l. i& M# ^) m q' W当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。4 M0 b) F* Z( R( E u5 J
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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7 `% w2 |, H! w, e$ l这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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5 Q+ \" S# V4 x( z }大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。1 Z/ E0 B( [$ e Q* p
- O; L3 y0 G( ?随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。+ M) r' i1 }. `* d. x" ~2 u
, I& v7 K4 r6 @机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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( w* M3 Z0 ]. v$ a8 p! s0 k7 Y- {日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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' i! U5 A: `/ n$ s0 T( O8 f' A华航140坠机示意图" f% B n L8 o; z
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。* |3 b7 j+ _- _
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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# S. l( p# ~* v1 q( S2 c E5 M( Z机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”! b* N: S8 S& v$ f) B6 g
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。) m2 l3 D" r4 T# E7 D, n4 ?0 m9 o
9 x8 S8 Y$ h% Z; T; N2 }( q8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。” Z; P, j% m! q# d+ |2 O
, \! x! K6 v% y" O1 ?, O* D8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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( C. f1 p8 F( Q) w8 I0 h8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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; g" l1 M& x% z C8 Q1 K8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”9 P- U0 Y/ l% k& ?! S3 \
2 k {; ?. j; s M' @7 d鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”1 p7 _& a; l; F6 I* c& I
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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l& W1 U; V1 O" E( j/ J: e" D- Q# `* `8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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I. W: A& \$ D4 g R- }: z8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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# Z9 B) \1 @6 H& F) @接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。8 B# j* s8 A* f
# x1 j7 @' I* d8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”- L1 c) @9 j/ }; b# w- K
0 {3 { T& Z8 X7 J ]1 w8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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% [2 m1 L, y2 A5 r! } k8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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: \" r4 F, `1 O0 W. r) f8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”# t& c$ U! p0 Y
P; C- b% g) k* I* q) X4 h复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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! u6 X2 C! }1 ~" Q: W+ d8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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4 O2 Q8 v& d5 R% a* b3 C% _) _8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8 C+ g6 d: w( m8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。: h6 t- t$ o4 s4 y
3 k* ~4 L9 B& N8 @( h# F W8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。; n; s8 q5 r& V; S
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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; h# q, R/ |9 _, z8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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# w) K4 Z$ r' x; |8 J8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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9 R+ J2 T: F7 E* u+ z* b8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”7 O/ H8 g% R$ G& O% K) G! p
! D" s. {9 k9 U U8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。- Q2 ^& _- T0 L+ m
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”+ }: r" h9 Q: b6 x: H) }
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”1 k4 Q$ n4 m/ o) @) t4 X
, e7 q+ n2 m. Q0 V( H副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。: G- W: S4 K$ s$ S {
R) O: y+ {$ ~9 P7 {8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”( g. r; ]/ |# Y! C. o- s
F+ U a6 H) j( c' o2 P8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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+ Z2 D3 O) O0 j0 ?8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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/ n5 W1 h$ \* w+ `, L$ O& ]0 l副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, ]0 a: @- d/ ^, E) G3 q7 l
. ^$ U- |9 X7 R' T8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
P6 ?* P8 G' E6 f 副驾驶:“是!”
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: l# q4 { Y& S: z* M6 H) V8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”1 r) X; q& O+ q" P$ P s7 [' ^
7 W. z. g8 @7 @' l8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”4 M% }5 c0 F f f7 F1 c5 M
# W7 [; B% p1 c0 ]飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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* {; y: F4 u* I, d" e: ^% \8 M8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”+ H- o3 N: h( S8 U
. z1 i- f7 p5 y6 A- U7 L8:15:08 机长:“这是怎么回事?”+ j- Z9 g) a+ \1 ^. W7 i J& p, f8 v
( B6 I8 m B: J3 Y: z8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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4 o8 k3 g$ n% g% x$ p( o' O! i8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。+ A( Q) t6 M% P3 m% w
& @1 P2 `, R6 s6 P% A1 A6 I8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”" B* G& b/ U- {- Q2 A0 L8 x
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”6 k4 u* W- `" X% i! p0 v" b5 h
4 f# b' \: v" r" a7 x' w8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”3 u1 L4 j+ c3 i% P' o) J- n, H
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8:15:23 总警告5 o! I6 v0 A5 X8 ?# E
r# L! d/ R# }& x; \. a3 J% ~8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。; y5 V, \$ o8 D1 F3 B: w g _
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8:15:28 第二声总警告6 E$ C' S# q6 E% A. L, i# y
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8:15:31 第三声总警告
1 m& }( r: Q% t) P 副驾驶:“设定,设定...往下推!”$ w( x, M. F0 X) E
# d8 G3 U A7 h" G- Y) h5 G/ J8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
) Q1 Q. J3 l8 q7 Q; R 副驾驶:“动力!”# _$ \5 d+ o2 z8 \4 a$ W
2 C0 \/ h! @0 G( y* j8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
& \7 W; ?7 B0 X0 }- ~9 p 机长:“啊----”
# v/ v' E2 l- X" t 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告' q( ]! v) k" T+ _+ ^+ O( M
机长:“啊----”* e9 ?- ~8 Y$ T0 o0 E$ X
副驾驶:“动力!”6 b& n% n: d' K& d
机长:“完了,完了!”3 h! Q/ \! r3 C5 Q3 B1 F
副驾驶:“动力!”$ N( T/ f/ O% ]) I* s! {& T1 n
机长:“啊----”5 |% K+ s' h( }9 I3 ^! Q8 ]3 G
副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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