TA的每日心情 | 奋斗 2025-7-3 23:02 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
" p( S3 T6 N: v由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
8 |6 H& r$ z9 r5 _6 J5 O@晨枫 自动化的迷思
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! I$ \5 q. a' N4 g1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。1 V! I: C" O. l% B: E
; X; v4 u( j+ O: ?晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。" ]2 n7 Y+ Q/ c% V6 \) i
3 s; d' C4 D+ `( r3 m& J这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。7 s" Q4 a8 r: U2 R/ i/ T( ?: n
# {( D. M5 M; d" k1 x$ O0 V大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。' y1 E) W, K( T9 S
) z+ D$ ~( |! O4 `7 n) a. O随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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+ p$ ]9 B8 w2 \/ Y5 u$ L3 a) S机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。* P9 v$ ?, _6 N5 k2 `) k6 W
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% M/ @6 E! `" K$ L% K日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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4 q# l: V1 Q+ o6 }- `; Q6 }( ]( o9 \8 _! M" X
, ~" l1 z0 ]: ~8 D; }华航140坠机示意图, q4 x1 F3 }% _$ H: m8 `7 S& D! T
# Y U7 ]5 Z. B' k, \ @# A6 h根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。! l! s& f- B$ g( F6 D3 U/ ~% U
; k8 }/ A0 \( V$ h5 U在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。4 A1 ?% t0 `- {
( v6 z; h7 g/ |0 F& }9 X2 J: j机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”; ]( R% Y( N) B9 z
0 C7 H) y% a* f5 n, @- x5 H- @* K几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。* k1 t: _( e R
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”: B+ N8 T: Q$ x h+ f: d* w7 K
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”* u6 A7 G* L4 ?9 p
/ h6 K" t+ ~$ f" j6 \1 j6 T, V: {5 L8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。! w/ m2 R% d0 W7 b& d
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”9 [( A5 @: a% K! f v0 t5 w
/ }& f. V- p$ @8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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4 u) V/ s$ G1 K8 s0 A( @8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”$ w3 ~7 L7 o z- {( q6 M
- n4 s6 G5 E% V4 }, D% d. x% Q8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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$ H2 m/ J; U: W# a9 j: u7 T; ^8 X接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”' `0 }6 d- r& i5 `
! A2 _1 A4 H0 F" E G- Q8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”' r1 i; G" K* h- T
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”6 Y, s. Q! n7 c) Q. Y- K6 I7 ^- W) a
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。( b/ Q0 N1 }$ w6 I3 [/ e
" v0 A4 F5 e/ J8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”2 q) x- q3 I2 F1 B, Z' s" k. T* }, g
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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4 w, B. B. n5 z* O( w8 F8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。, i$ q+ e; R; N5 b: k
/ F" l* d) a/ o4 N$ {! n3 T# v8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”8 M; v8 W9 c, U
s7 ] K. G: V) M8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。' j+ n; @9 h7 ~0 l
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) }( j6 ?% v `8 j& k: N( f. D9 G
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”# X9 T: z" l$ | P, d3 X/ h
, t8 g# j5 a1 }: l B6 _8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”8 t) B! l# N3 u: x
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。& @) d6 @: S' G( R) h( i% e- k
+ G. n8 I0 E2 y* ~5 b+ N此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”4 X: r( f Y7 e3 R5 p; B: T# L
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”; U3 q) Z7 |2 F) E, A
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”5 I! \) {3 j/ C3 F$ ~, X& N
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
$ Q# L: q5 ]8 Z! H4 C$ j 副驾驶:“是!”
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! r- g {% ?5 }8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”, n! v2 k6 k1 h6 z( K& W
8 D+ n) L4 I6 p1 B3 M2 r2 ~4 H副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。7 H8 M; A) @9 H3 a+ X1 b) r7 X3 W
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”6 a/ H' P V& _+ Y! ]
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”; `$ X+ c# b4 o" m
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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: g' M8 B5 i# k- ?9 ~$ D% `飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。' ]$ e4 U5 b0 g
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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( Z2 ?0 e, z3 _' E: H* y3 T5 W8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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! y# }: J8 E* ^) o6 w机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。& F- ^7 }6 }5 _
& Z; z/ m9 j/ ^8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”& K" s8 F6 Q2 K
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”7 _& F2 x& @ t& \
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”; Y) M6 e4 l2 Z! s x! p
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。4 E8 `$ h) o6 E% ~
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' m, G. k/ ]. g
* A, D$ f6 b, C/ T! S, N8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”6 S7 _2 ~, X; D7 r! c# j9 g
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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! ~/ d2 Y4 W: d+ V8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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; G5 d* n0 s) L+ o8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。% }! T" `# L$ f8 x I5 u, d" }
4 k' [- g, O0 Q0 I) j* A8:15:28 第二声总警告
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3 I1 \2 z" w0 e7 W3 K5 O8:15:31 第三声总警告
: G" M$ Y& Z/ Q6 e) o 副驾驶:“设定,设定...往下推!”# u. B" v1 q6 u/ ~/ L
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
$ m: F6 m7 @5 W) g' a6 L7 H7 q 副驾驶:“动力!”; ?/ n$ A2 z) W% I
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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! X3 d$ F/ f8 X8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
# P) B9 H5 i+ r6 K2 d/ A& n$ o 机长:“啊----”; l( l2 r* m6 t- n
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告, d8 x$ D" o, ]
机长:“啊----”
& f' _# t2 [2 q 副驾驶:“动力!”4 x' ?( \% c r8 a# j# D
机长:“完了,完了!”
2 M( \4 O: Y/ Y5 m2 E 副驾驶:“动力!”
( {; m4 n7 y! ?: C 机长:“啊----”
3 M8 X7 i- e4 t; ?' Y# z 副驾驶:“动力!动力!”
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& [, H; s9 a: @0 X6 {( a飞机撞击地面,录音结束。& V& y+ i3 |2 |" N
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