TA的每日心情 | 奋斗 昨天 23:21 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
# X* H+ g; b( J4 m* B' F. u5 u5 a由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 / \/ O @9 a: _ x" e1 K$ b
@晨枫 自动化的迷思) _, D4 J1 G- v9 Z/ m8 g X2 M
4 m' e. D7 M: [1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。5 n, j* D1 w# K2 |: E8 J8 |
5 n; B$ Z* F6 Y, s当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。- m; v9 j" x. b
: K- l- B6 L: e1 {" d8 _这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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6 P$ }" `3 O; q5 S3 U) p( c% H大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。0 {: r/ x( f0 i5 W$ ^0 S, O
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。6 h k' a% ]" o; G8 C; j, |
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。% L: s& P/ x! L. F0 p
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华航140坠机示意图, J# q/ Q: a9 g
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。$ N, `" W! h* J# g* l5 v
' Q4 Q. ]- g$ f0 c% E在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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/ R8 H4 Z! F/ ]0 {0 H2 `. o机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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, [# A* h7 T n5 M5 j% v几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。0 W4 l5 M' @" t2 p
& W8 Y" r; y" ~' F+ q3 |8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”$ b6 ]) X0 f/ k" k& K& I2 [
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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; z$ c% t0 C& g3 r8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”! J: J I7 Y0 n* N
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”5 B& ^8 r$ x& Z G7 T1 J3 k
) T7 U" Y0 `0 K, l- z+ E& N8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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4 L8 N6 x1 U: ~+ O+ b; E+ t8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”4 O5 X" O, [/ b) U4 r
: K& g- i: h: k5 B$ R8 ~& ?接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8 {. S( s7 O, `* W2 G8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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0 r* V. H" s) t) k$ U2 c. {副驾驶随即解除了自动驾驶。
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; U4 k5 h3 w4 p6 n8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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; v, g/ l# Y2 a) O! u8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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; ]0 v* A9 s$ r" c复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。. r1 W) g0 `, q+ c% e) b- J
; _; d. f2 j1 ]7 `8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”9 L8 c' l9 e$ ]1 C( K0 C
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。! J+ d1 c9 E/ h, o7 S, q9 r
( v5 x$ z- ~0 V3 ^8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”' v8 \0 ~+ n$ s7 l* N
7 E# u) Y" L6 u8 W7 F0 B. W7 _3 ^8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”0 I+ k7 m1 I6 O0 T# X* @7 f
( Y0 K1 l7 O, Y8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。) I: |+ n: t8 S2 c
3 p9 w* k5 V! Z: D6 C2 T8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”5 R9 I2 z0 o5 ~$ P a" w
9 F8 {/ ~8 J$ M! [) v8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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- H8 P7 }: V$ [0 ^8 }8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”6 n9 z$ q R! u
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。 p) H0 ~6 C0 E% P( E7 o0 j
B( O: K& Q0 z7 L, A4 Z0 ?此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。 Z: b8 r$ g1 p7 f+ o
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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) p [" L& H9 u8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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7 T- {9 ]4 h/ Q: A4 ]$ U6 i' Y* P8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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' |5 E& B5 W- ?6 f) H0 i7 [' Q副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。" z7 L; v m( O5 ~0 M, ]( {
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
, ?/ I# _8 ^7 y. ~' w) q# D3 K 副驾驶:“是!”" v- N0 Z( f* {# c1 {7 W) x" O5 y% |
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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+ j9 Y5 h h( M副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。$ Y. o/ p/ `. ?4 O! u0 V& l
! C# R* ^! o f3 A$ Z8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”: _" k" F. `) U
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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5 E2 Z- p7 Y4 Z S/ \" N飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。' ]8 B; `- Q: u, u8 W
$ M- W4 m) ~8 @' j4 G/ g9 ~- S8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”# e. @' c3 `# b+ o
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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# U: P2 w- ?: ^: ]' V8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”1 D( ^; U7 e8 r) i# `/ Z7 h$ g
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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8 z+ E- Y) E9 |8 M( ]5 I随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。. g; y/ @/ [% t/ y) I# q
- y2 A# o0 F: p- U! ~9 A( }8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”2 F# g7 e; O3 W: x7 @) t& X. e
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8 u) ~' `5 D/ O+ i. K: b7 C8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。4 ]7 l% }3 }9 y- D* C- N& W3 `
- E' g. k/ r3 Q0 |8 u9 o2 \. E8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”0 `5 v2 p+ v; _2 i8 [1 d0 ]
4 D3 W7 F, ]& g- C& m8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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( L( J* V N l' G* Y5 H: _8:15:28 第二声总警告
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+ l4 P, E+ h3 W; _: p8:15:31 第三声总警告
7 H9 _: O0 n( v% Z/ n 副驾驶:“设定,设定...往下推!”* Z5 g% L& W3 Z2 C
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
5 `4 K! H B( f/ a, K& J 副驾驶:“动力!”/ h2 z7 u: I; P% j$ t1 n: `
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆3 O! E1 C( K5 [+ i5 K8 t( M H
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
6 F5 g$ [ y- {4 f5 h# D8 m 机长:“啊----”
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; u; a2 I& p8 `, f8:15:40 失速警告1 X8 g& G% n# W
机长:“啊----”
' O, ~' l1 t: I! g' b 副驾驶:“动力!”5 f) a* T3 D* u8 F6 `
机长:“完了,完了!”# Z" j- @- R, o; Q% U
副驾驶:“动力!”
# ~- O( l& x/ ~- W 机长:“啊----”
, h4 r+ _$ j: I 副驾驶:“动力!动力!”8 }, X1 u7 \9 w
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飞机撞击地面,录音结束。
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