TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
) T T$ J+ N' B7 ^( v# |由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
5 x/ g0 l' v& l# d@晨枫 自动化的迷思3 K! A3 A+ D1 o6 ~3 J" M
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。; r8 V2 l) A( ^1 U" {
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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/ ?, t! T! S! J7 ^ D- m' Y% L晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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$ `0 L0 v7 F& p这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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7 ~! b) V! [ [, S大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。9 S$ m$ t, |1 v( |2 m# ^, c
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) S; R& F; L, O' o' E" D |
. k* z$ v: Z$ l6 ?+ b5 @: V8 r机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。$ L- i8 j4 W/ ` S" J
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: C1 y9 G; }+ t9 N" W日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。 R; [4 u: ^6 T0 f; M
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华航140坠机示意图
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6 Q/ n/ k* F8 @. X. b根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; n' N5 A2 x6 _2 i$ U* v6 B! \' _" R5 Z
9 L2 b' C1 k1 E3 m在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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% @- ?; q3 [' I机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”% r8 l. N; `$ Z3 G; ~$ o
/ @# L2 N/ s; u几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。8 I9 L& ^% h( k# R5 c
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”; x! j' [$ h1 F$ Y4 w' s' L, ^
p- k5 |" X; d8 [3 ]8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”, F0 E* v4 V% O. n) T0 u
- z6 o, ?* B: e& F8 ~8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 Y" Q0 W3 ]! Z1 ~: d9 t
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”2 K' C5 z3 W: W5 ^! X2 ~
4 ^4 `; s+ {0 t% c' r# x鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”9 d) ]3 H4 F- N& M
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。4 x. l6 C& o2 Q! y" m1 E ?* }' m- L
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”( o$ j0 o u) o L5 ~: r
\7 | a" q4 _& @: c& r9 P8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”, H/ E# c. J- a. c
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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4 ?8 ]: m/ @, ~8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”- L, v! n* N7 K" {
/ q) Z6 B0 y X9 q1 x# [4 h副驾驶随即解除了自动驾驶。1 m$ s6 w6 u6 D$ n
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”; v- E' x. k( @& F& A
, [" B& |! S! E5 q; U" D8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。; M- p1 J- }: p# r
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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, u+ X/ p3 w; Z( W: z0 @+ R6 A8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。% C& y' ]9 T- x7 f7 q$ h3 j
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”6 B3 g- G/ t/ o" |2 G g, F: O
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”8 c* W1 a9 H' |- M) t5 [4 e( X R
6 A/ C3 l. G: K8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”' V. j# p4 s0 `& _
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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, D4 W# K+ n* b1 u0 R' _8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。" P, Q5 B* Y m# S' h! C2 |' g/ `
. t+ o7 }- E+ w8 S m. u8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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, ]9 h$ z% i5 w" T; T8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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|5 ?' t: r4 y: o: k+ A8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”2 ? U; O" J. w4 S# b
, z7 h/ z" B/ A, J副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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/ _* {/ u! H1 u: K8 L) D" U8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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, x- w3 H- I1 K0 k, Y |5 N8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”. A: G O1 x# n+ Y
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”7 |6 K2 }, y2 U+ p w' b" Z, E
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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! r: \2 Z1 `$ y1 Z8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
' q. `$ G% K% _4 i 副驾驶:“是!”) j' D8 F6 J9 \
% |6 H s4 P. E/ i) r+ a. ^8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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% I8 W& m& r0 }! I% o1 j8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”; G2 K5 o; X) q5 B
: c( U; _3 {( b2 J8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”/ {, e7 X2 T" n' A6 c
+ P6 q8 w! e* g! o* F4 u& ^! ?8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”; C% I" x* {& t- i
3 o; M( P, V4 u, r" }飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”7 C8 A7 {0 t, m. O
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”- |0 T1 I, V- |2 G
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。8 E1 R7 H- F" P- h8 ~5 V
- b& S% v5 b8 [1 S i1 k. J8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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' v" O9 b$ a9 o; I3 p; M8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”$ h; |8 ^- f2 H. [5 d: Z- h" Z
5 z! ^1 K1 h% K" b: Y3 T4 ]随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。 r; f& i" n% r# D- @7 C& B; K
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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0 W0 }2 a/ M B6 G飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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* n: j" j: o9 H2 f" h8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”2 F& w8 p% I* G' u+ q" Y6 t
) o# T* n1 L- G @8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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! D* H+ A) ~" H8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。7 r0 a8 b: T( E$ O
; d! {, C# I% N* h L: H8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”9 b$ t0 H0 [/ Q2 X/ f
2 q* j4 U* t2 h4 `0 W( Y8:15:23 总警告3 j5 Q+ T/ k) A" t+ ^+ ?1 z
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。 i& W( w; V8 L
5 G0 V/ |# O# j+ k I' g0 X" x9 z8 X& |7 Q8:15:28 第二声总警告6 X, ~& @) N( f# T) A U: m5 y
- {6 L1 k. j. |4 n; N: ?& n% S% [9 {8:15:31 第三声总警告/ O0 u$ u" T9 ]- k) b6 g
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
9 g L% v1 ~' ~/ [2 |; v 副驾驶:“动力!”
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{* w/ w! ^; e/ m/ r" z8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆# f2 m- N/ [4 A
9 L% z; l, m! o# d" a( _ x! H: Q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”1 e w/ O) g2 T; x$ s
机长:“啊----”
4 I# C0 m" I; I6 Q7 I 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告; Y/ b" Q' I# w
机长:“啊----”( W6 F; l1 b# X+ H# z8 V( B% s
副驾驶:“动力!”, \! L. ?- d C* ^
机长:“完了,完了!”
( O' }- X5 I" O6 W% _ }/ L+ s 副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”7 w: O4 H) e; R. ^. ~6 N
/ R6 _9 j1 R% b. P+ `+ d飞机撞击地面,录音结束。& O+ M q' `% B' E/ z" ?
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