TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:05 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 2 I9 u# o! M" F8 j' ]
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 % t$ R6 _! J. r3 |5 S
@晨枫 自动化的迷思
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$ x( m: C" S, x8 A8 w1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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$ }/ G7 K% ~+ _4 ?当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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6 A* \- U: h( i% p9 x$ Z: d6 q( r晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。+ `7 C, d1 j8 m6 B/ E
. U' z' v# ~" c5 P% |, [大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。% ^/ E6 j% E! L g- n9 q& \2 U+ ~8 S
3 T9 d: ^7 b. o1 Q u& `7 K) S随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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: i& l3 ~9 @- r y& k& ]6 ~机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。9 ]- o G' u- d( @
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! u; k, U! O+ O& }1 e日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。2 d d3 l. M. S- J
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2 C/ Z7 R! i4 g/ ~华航140坠机示意图
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; g7 C/ v0 G4 d9 t5 C根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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! X' F" y3 s/ ^$ u% W在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”5 {$ _+ k& O* c! U% R
) X5 U3 Z* J; [7 C3 }几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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; a4 b% t, I% e* V4 W; R; M8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”# d) k( |0 O! c# H8 I5 O
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”9 X v( ~# b; Z! V
7 \' @, X7 S7 H* j" m8 g# O9 X8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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5 X0 j/ s9 p: ~, x鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”- G+ w3 G& Q# v. ^( e' W" _
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”# }1 r0 @, ]( D, ?. l
' `) _2 ~, j9 E2 S$ P- {8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”! h) I0 y3 m/ H3 u; E# i
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。 J, R/ x* s# m- V" h
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”! w4 P. `3 p$ ~$ f" s
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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* X/ R1 ~! X( g$ [* e& n# T8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”/ o' A. N3 T: K' r9 a$ P' I# Z& d# `
( j X# {7 f" f, y( A2 P3 ~+ Y8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”" d8 [- t5 t: U( E: T/ q
& V: G* H& S" i+ }. u' {. _) ^- ^ b: k副驾驶随即解除了自动驾驶。
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- C [8 Y3 h: {% v! I8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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& d8 z; n: i2 Y/ F! m$ Z8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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( h& _: n4 w0 }6 l2 A( L2 h复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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# W; B8 I w7 ~ l2 E8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”# G! h7 X. X- L" L; @2 o/ X b% h
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。. B1 h% X" L9 V; R9 |8 W. B
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”1 t% k5 z1 b, S
. l2 V; M8 V/ V) j( v6 ~: z8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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2 i, `1 g7 n1 K- P4 d8 m2 ^: g8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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5 \% N0 @$ R# k! I8 E# \7 j6 H8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”, G d4 F* |8 Y; u4 j' Z, i" o4 L. Y
, F/ B; a* m/ C# f0 T3 k8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8 i, g! f% k' c, a5 M8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”1 u1 U+ ?% C3 ?
5 o* S! w( H0 d8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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4 ?* |1 F; }$ i6 b# U9 C. x8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”) ]+ h @1 l. [ \' S3 U3 W, U) B7 x
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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6 F/ c- }- i) V: J6 |% }8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”+ y) F* O; Z, h
/ s E" |9 g4 k4 y8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”9 l* H+ E* G- | j3 `) s7 Y: |" S0 w
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
/ @4 h7 X0 {, G/ t 副驾驶:“是!”
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1 s d! a6 t0 [3 d8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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/ ~ { Z) i3 P' B+ c- S: ?3 }1 x副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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. ]7 V- h: [( R1 v0 k1 T* R; y, j8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”, g1 U& ^9 {+ F" O8 V3 n9 K6 _
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”$ I1 B; v$ z) l+ m* f5 y
8 U+ b7 _/ }/ h) L, q' l飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。$ U, }, ]4 w( K9 u5 B7 J( V9 W2 G l
Y, L% {. L; L; E" Z3 e/ d5 a# `3 @8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”7 F. q3 x' N4 [, r( i
2 H) B% [9 ~0 C$ E- o. K0 c# h8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( G7 R( E8 w* y! u, l, h8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! d( J6 O5 A& E8 W+ o
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”8 r q& o9 [9 w: C5 d
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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3 l9 T# a8 I& P, _& b# j随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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/ s+ M! s& C5 ?! n8 R' u0 r8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”$ D f4 Z. d7 c$ b+ ]# ]* B
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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" t" ~- V6 R& _8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# A/ ]/ F# N% D& m1 N
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。- E2 `# _3 G& R' U- B4 B
2 o5 U! ?/ W8 j8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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4 |8 m6 H$ o2 O/ m" @9 z, \" W) W; F8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告/ a1 P" a3 \7 X7 S- S
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8:15:31 第三声总警告( j$ } ?- ?0 P2 h* K# ?2 J
副驾驶:“设定,设定...往下推!” v! x: w: {& Q7 _ D
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
- B. R! ^7 x( b5 D 副驾驶:“动力!”* N# ?1 B4 Q: a8 P- V
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆 @8 X7 Z$ L7 _7 d
2 |' M5 H& ?6 c& C. H. Y8 Q8:15:37 近地警告:“地面!地面!”+ W& M5 A1 w u7 r
机长:“啊----”5 p _- U0 C5 t! @5 u1 K
副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
% u0 G1 G( p X1 L& N; R0 S 机长:“啊----”
% U% D7 h8 q/ l2 y 副驾驶:“动力!”# Y$ Q9 m4 e% N: h- \( k) h
机长:“完了,完了!”) R" R: c7 K3 X* n9 G
副驾驶:“动力!”5 A6 U9 @( x( H( W7 h$ n
机长:“啊----”
8 M s$ \2 \) C. C 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。5 ?, K9 @4 | N7 D( @% M
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