TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:05 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
1 ?7 W+ D4 o8 f0 l8 E由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 * p( c8 B" I; }4 ^3 m4 f" Q- ~
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。6 D" \# i3 d# } [* {- X) W: h, ]
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。6 Q4 f) q+ t. s+ d" a
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。" {# |/ S1 k2 z# E4 X3 g" f' ~+ H5 P' t
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 ~6 t- K" \- o) m
- Q8 t6 c$ r* I% \9 L随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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6 c5 u. Y* {1 \1 _4 i# q3 Q% P! E机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。4 z/ s. H( B G3 G6 Y+ }
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. K. f1 k! s& w2 {( |' G日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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$ `! A: @+ N( h& f8 D: _+ y华航140坠机示意图. e" ]9 a, C; V( U7 `8 P
; u. h7 I8 h$ z4 F% }2 [! [根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。% `( f: o! T& V+ y* t$ z1 u% q" z: ^
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。+ }) l) U! c' J" Y
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”8 S1 {! _" {5 m6 u8 d1 ] L. h
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。3 u" E6 ^2 ]; l4 O
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”: I. G9 o1 J/ E: Z
" _% D4 r6 z5 v* o5 ]# { T鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”' H- F H9 ~) U7 ?/ R! y; p% e
y) H8 S1 Y7 J' O T8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”& ~& m, T! X* t8 ^. y
( y- |" b' F3 O( `/ v- F8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”. q9 I; Q" `' l* t. J
: T' q$ @ `! f q, o8 _9 `' k2 ~8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。' K9 g8 d# s0 J6 K
/ C/ ~+ L1 Q- F0 p: v; @3 N( R. [/ n8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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2 B/ T$ D3 n; b& w. w, }, q8 K8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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. Y8 H/ ^( w! N1 ~2 Y9 G: K/ J; F8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”: L# {5 m. L. \( Q0 Z1 }1 a- m/ Q
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”. [2 s7 M2 P8 I+ G2 @6 v
4 l2 }) _7 `8 a2 }( `副驾驶随即解除了自动驾驶。4 ]* Y% G; x3 E: l5 r4 j( F1 q8 R, F
" u7 ]7 R# X r8:11:45 机长:“截获下滑道!”! P. p5 S4 M: `4 m1 t9 D& y
5 F7 b5 M0 \7 I6 V; k2 \) t9 L8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”( `9 {, M6 L& k7 ?* w* W4 v. y% O4 t
7 _' }8 \0 L0 e7 [复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。( |, s3 ^3 d3 b9 }; P/ i3 r4 O
5 U! k7 N4 y' x" E# b' c" @1 ~4 s8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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+ @4 l& Q& }4 x: G$ v- M+ H8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。- q! f- c0 e- A2 i0 r
4 f: p8 c# w3 ]8 \6 {8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。8 q6 {7 H! C, z: l0 H
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”; A* U5 z- J Z4 V3 u
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。* L) ?& J+ [) I. E
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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4 H' v0 K! K" \/ D" l: c% \2 Z8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”5 L; J* Q/ Q. H# \* j
7 E2 j* n( q2 Y; W8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) m0 q: C* \& T) P4 U! q
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”5 v' K- e; f9 @) o" E$ V- Y
; k- k) r' c) ]副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。7 @( @6 z8 b: Q6 h
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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: p, X/ G' V$ C2 [4 n/ O8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”. @' a" }2 U% o0 p
, U" L: q6 w! U. Y" e9 G8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”3 V( ]' N; u9 W, ]
+ }: l, k& b& E1 m/ g: h副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。8 d P" H2 y: o0 \% y0 z) q3 e
Z$ n$ n: j% Y3 o8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”: p& F( @+ p6 v- m m
副驾驶:“是!”
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2 @* x- E8 L7 M' @1 G. c y m8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! K6 n' Y3 @! |0 G, x3 j2 u
- N; U. j$ F$ \4 K. w副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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: I; h- K' m6 U9 i( a1 ?0 y/ E$ ~8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”( y+ ?! e" t: ?' h- E' J7 [
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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1 N# o! x! y& ?" }9 Y. l+ o$ _8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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4 H, `. r9 P1 ~1 A! w* K3 Q8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”$ k* ~ I3 B8 t. l5 |
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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5 ^5 c3 {0 X- y$ ^, }1 d8 A机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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! A+ C; [8 s" p9 ~1 g, c) }8:15:08 机长:“这是怎么回事?”2 f9 X |& a, y, d" ?4 h
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。% q- j3 t: Y; d: v o) h, F) \
, a8 x$ w+ [5 r+ [& _4 W) s4 C8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”+ B _1 b4 e$ ^' ?
: r/ o9 V! l7 d- L* P飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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2 j: f3 U7 n9 \0 o) \8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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, A. \+ _1 W- B/ u1 D+ C8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”) r, t$ q V, m4 M: p3 P
0 }# o* m) a. n1 I8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。% f1 {2 p- t4 L( K5 j _7 T
6 O7 ^. I% l( m, [8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告3 P( ?/ N( F. F' D& z- R: e
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。6 Q" r8 `" n* ~/ y, V
3 C X; A" P! [7 g w$ s8:15:28 第二声总警告. n" [9 J. }7 V6 g" j
7 o0 R$ ]. p( ]2 P, g8:15:31 第三声总警告
/ g7 r# `$ t5 F8 k" W$ `3 c' z 副驾驶:“设定,设定...往下推!”9 ~9 e8 j5 C* s$ y
$ ^7 j& i" h _8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”+ |$ O* ^ n5 x1 S- ]+ w( J) Z
副驾驶:“动力!”4 s3 }* A# w0 T- \; i" L- `# E3 [; }
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆, B7 f5 j7 V& w* @" ]
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机长:“啊----”) R% T- r( d! j' D# e1 r
副驾驶:“动力!动力!”% e- @, u9 B& H+ }+ g( k& D
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8:15:40 失速警告3 ?1 @# r: n1 _, @6 o/ ^! S
机长:“啊----”
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" M' n8 d/ x: M# q2 C' s0 n- G 机长:“完了,完了!”: t& m }. ?: [
副驾驶:“动力!”" N7 ~; M: C/ T" G8 [4 @
机长:“啊----”* r( |1 D/ u. z- T) i: s9 ?
副驾驶:“动力!动力!”
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$ ?4 ]+ b4 `- U( _1 |飞机撞击地面,录音结束。- H- A0 A" D5 S3 S9 s
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