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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
0 f, w0 H8 q5 b( k5 T' @" c& _! S# z$ ]由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
! X5 a; J4 T% H/ m@晨枫 自动化的迷思0 e3 C# L7 g7 K3 R
4 ~8 c8 ]- ]% t: Z6 u4 {6 X: k1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。# p9 T: e) Z0 m$ b
0 C: M( B% `$ H% {1 a( h! p当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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6 U/ h! a( J3 o& j晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。. E; X6 ?" s8 [( u _1 _: d! p) C
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。" g& F ]8 ?# |& C0 f5 T# f& H
# @; h5 D- a3 M# d大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。# K, v+ p# Y4 y, m
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。* P: R; b$ P8 u7 C, |
& F2 }! e }: r8 w机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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# ?; A- P; M0 G5 I日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。" B# R+ V' {3 Q3 U( H$ t6 N
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0 U; E/ w# @2 a( A7 A `华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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: p, z i }7 r& {8 x在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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/ y* W9 t6 D7 p( ~. n机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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" A4 `2 E3 i/ `1 |7 ^, G几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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3 _# z6 }4 Q# K) @& S8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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9 \* m4 ?* ]- ]0 ~8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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3 B2 e" v- l4 z3 p# U8 [8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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$ H; f# E* w0 p, M/ x) R鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”- D" }' h5 b: W+ Z# X
) i, \2 a- B1 d! P" H/ W8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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! X4 Z" L& O$ C9 r( J/ ^8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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$ U2 g# S8 d& p* O0 v( K8 s" i8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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. N0 L4 y0 h. l: W. z: a% ~) l8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”+ M$ f6 \5 v+ h; e( g0 E/ Z$ b) i9 t
! L) V b! u. P8 j+ S副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”" l- e4 z0 h1 z3 R; ?9 i* M4 _7 N
" ~! D& ?. `" {/ i, ~ U8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。1 _0 i7 @8 K6 Q/ t* u( G
% o# X5 q k( v \% V2 j8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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! P; T$ ]4 I) y: @/ O8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。 D% H1 Z, \; i" M/ t4 @
* x/ C! [$ X2 `9 x! x8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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0 f& {( I7 m2 F* w- i# V7 U8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。6 B: S, k/ k9 @8 [
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”2 Y8 ]6 f: e: }7 L3 d+ L# @
+ B7 G& Q0 a( b8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。% h. j* a' o; L+ r6 s* ?- d
' F1 Y' m/ _" J# @4 N8 I8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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" ` Q' Y) v; l8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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0 ~, H4 Y: s" E# X; q1 t" m8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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7 t* o$ S; F7 S0 p D* t T; X副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。 r6 f7 }7 `1 b! s! x- d
* k- F, F: L# s; G1 N! f此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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% r4 L: L0 G9 a. O6 Q6 q# z8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”' k" G Q5 \1 E; ?" {, {. X! ~
: E- y$ F5 C3 l, V/ B8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”# z$ C3 ]% n7 u. Q2 u
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。: T( A" o- p) v0 j
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”* S1 h/ @0 z6 G6 r4 c9 t& }3 C
副驾驶:“是!”0 I9 G* H9 ^% }
* K' W- C# ~7 o" \2 @/ X+ B$ m+ M/ S8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”- n0 b6 S$ E$ K. s4 i4 I
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。" ^4 m& S( W2 l
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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4 M% \5 k: m3 U) C" x8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”. h( c/ K- K) Q5 p- b+ F
3 ?& t/ U7 y1 v( v8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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% Y: r) l1 q3 S1 I飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。9 E. N& l+ g) N& `1 S# b" T
( T @1 `+ g" x3 l3 k# F6 i1 q' S8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”+ W2 b8 Z5 c! x( O3 w) Q. }
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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9 O3 _- o) l/ U2 K机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。) E* H% ?. n# X" x: K& a
1 Q; ^- n' p# o0 E3 d8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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6 N& r0 H* Q G/ M& ?# K/ _3 B% l8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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; U+ q; \5 F$ B: z* C4 ^8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”0 {, l& b0 M0 S
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。, r3 c; k3 K. L% X7 ?4 P
- _0 c' e8 o! m/ T5 s# Z7 I8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”; K* a5 n0 Y! i" ]
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。7 V$ r/ m t' d: Z" |9 Z$ a
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”2 V b; p3 W- S. s+ W k
& ]- Z2 |. E( U" q( A8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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9 o7 u, C- ]# x* k8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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k9 c: q5 \. d3 I# J- n8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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$ d/ a2 m; s- C; q6 n) A8:15:28 第二声总警告1 F2 X4 G7 a8 {( E P' B; \
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8:15:31 第三声总警告
' i+ z/ H7 Y7 w8 _. u 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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: O% d9 a+ u7 M( v/ u. b' @- ?8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”% Y) |) X' Z W; D8 c+ [: L
副驾驶:“动力!”+ Z" C i; }& \1 V& F: z
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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1 T7 N! d7 u8 V 机长:“啊----”
4 M& P9 O, _" Z6 @9 u0 p 副驾驶:“动力!动力!”! s' L7 x/ r+ {3 v' z, r6 I
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”- ~+ G) N# w" T
机长:“完了,完了!”
4 R3 ?% `. d+ E6 \2 t 副驾驶:“动力!”
[- {1 s* o( ]* u ~; Z 机长:“啊----”
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飞机撞击地面,录音结束。
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