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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 8 c* d0 I0 y8 u! V$ |" Q
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
% h2 T6 `$ G7 K" }7 `" w" }' Y( G@晨枫 自动化的迷思" x& ~& U! p5 {8 L3 v9 n8 h9 L7 ?
" z, n# `" a2 P9 T4 E. t. F7 x1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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# M( V. ]# o) v当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。& u u* b1 a( [1 {4 x0 n
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。: [* \0 m/ r7 D" k) J# s7 Y0 I9 _
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。8 q# n( i) K% {+ z
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。4 I) \- Z5 n' }& p) ?7 F1 _# Y
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。) R7 b6 R7 A7 u# o* p! z
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8 g; z8 M$ g! e# C日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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, Y6 e5 U+ e; H0 U. f5 T( \华航140坠机示意图
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" A' G3 J0 X0 A Y- `1 ?根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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; E1 b' r) Y6 T9 D' x5 Q在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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& q2 T2 s) b) c+ p7 w4 n5 i! E+ b机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”" D2 E$ A2 Q" g; d3 c
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。6 v7 B* R2 i# h1 b1 Q" g
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”0 w: q- v# I, @9 i* E
; F" S4 Z! Q. _+ v0 W+ }; z8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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$ O R+ X, }( y. y- W: G" A8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”9 n9 y/ E8 x* ?* T9 k
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”/ B7 C$ f( B2 P" ?$ ]
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?” N+ z$ @! I0 q3 V! n a: u/ E
. m! i1 k3 d8 d4 s2 z8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。+ S7 P J) k2 [2 e* m
5 x- U. Z1 y4 \4 z( ~1 s8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”4 ]' d( n9 a0 m( h2 s" {9 ?$ b
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”% t4 j' t& J0 d( [9 {* n; J
# c( v: o2 `; l5 n- x& s/ H8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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# Y: A9 a8 h6 A4 ~6 u+ D8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”$ R6 Q* F2 Z1 D$ ~3 P
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”+ Z, L* Y; R, m% E: y: l p0 l. X
/ r4 Q! N/ j( x% w; \, h6 e2 n复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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7 P1 J4 j& i. N2 E9 n! o! `4 W8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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& c4 w, \" i/ m+ X( l: z8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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7 N4 A; u2 D# l4 i# V# y' W$ L3 p8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”4 a0 a+ B( N0 m4 c- d! K
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”9 y, @& R" a/ B' H) {
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”# Q$ {' M8 _: Z0 z! k4 b
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。# Z1 t/ B% e, y( b* y( E5 q3 H. ~
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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8 Y# K, U* w, [3 W# n+ P; ^8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。 l/ Z) \* n2 O) C1 J; P. X
3 Y+ Q A4 J. O# _3 {3 o! b1 {此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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+ a# @+ D" q6 p8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!” n( \$ x. R6 F0 o
4 S& ^2 i# m0 k8 h6 N8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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. [0 g4 ^& c' j8 ]% S9 ^8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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2 T4 U; O: ]( h! w+ N3 l1 Y副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。7 J, ^3 S8 `8 \) N t4 T
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”3 ?! ~8 C( j8 m8 n( u! x' F
副驾驶:“是!”/ K; o8 E' G& x ^" B- T7 z
( [* c6 M5 @3 I! L- a& ]* A, g8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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7 ]$ ~7 M3 N. S副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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% `1 J; f* D+ I5 n; ?. m8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”' Z/ s& u' I) g4 Q2 Q5 z
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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0 [6 j7 Q; I) Z8:15:08 机长:“这是怎么回事?”8 x" r" r# p- U/ T
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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c+ a3 r7 F6 u, e V5 C, R随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。$ g; P" H2 \3 S' m2 E: D
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。$ M, |# K" S/ Q3 G) t
$ I9 |0 d0 S( u- Q. a- t8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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* q8 d1 W' M2 _. q x2 k8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”, [- F; T/ t+ d# q0 d' n2 y$ v
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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7 {* m2 T' O, t V8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告
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( j( H( z4 |& p) Y" i8:15:31 第三声总警告+ m# k) ?) u1 ]2 W% L
副驾驶:“设定,设定...往下推!”7 B# _ ?) A' S2 b
m. A7 T9 E8 h8 U( _8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
! \6 C E' F8 f0 X7 O 副驾驶:“动力!”
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! `2 t; p. d5 b6 t8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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, h0 P! B" T$ b( v F/ N( f8:15:37 近地警告:“地面!地面!”$ c7 ^5 e0 }9 |( R2 k$ x( I
机长:“啊----”
4 D: h( L( e, Q( ~ 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”6 U& s; J" x& L
机长:“完了,完了!”
; M( i; S2 O3 c# R8 r8 s 副驾驶:“动力!”
4 @. U4 E: g3 d 机长:“啊----”
( L9 [; {# U- @ 副驾驶:“动力!动力!”& G3 X2 R" t, b) n) W: L1 W
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飞机撞击地面,录音结束。* h9 `4 [: Z! e
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