TA的每日心情 | 奋斗 3 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
5 B8 R1 V1 E$ h3 k由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
/ o4 e5 i- W7 a@晨枫 自动化的迷思
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" ~0 H. ]: V. S5 O. G( F1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。; a% }) Z% m) @; \ B+ l0 t
1 O- o6 ]5 Z! R* G7 x当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。' M# k Z- R) \1 A. P4 F' _5 M, o) E- i
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。7 \2 n: e6 n) v+ f
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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* B9 ` o, K# c随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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9 l w" n( e& d/ `, S机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。; `: ^( I( k6 N+ L4 v/ m; a' e% d
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" F- w: A; u' G* i6 d日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。6 A: B5 t6 W# ~! [/ ]' P; t: l( Y
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”) v$ S: D" \- M" A
, g d5 ~3 X: x几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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( ~3 [) S7 [! ~3 `6 e! {8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”* ?5 w/ K3 G2 y T- i
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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9 B/ K' m2 `4 @8 Z6 E* q N- F8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。+ h1 M) t0 y, n7 Y0 \
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”* y* S3 D0 s' n& L5 ?, z
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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" o6 k7 D! B# K( B, l8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”- q4 y: h4 f& G) ?( h! ]
8 S# o( D8 w+ E9 a" E5 P6 t' M H接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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, a! ]. ]* _ ^$ V8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”* i" }9 R K; M- e/ i, _
; v8 P2 o4 e9 P$ a- U/ [5 T8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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% l) I) C* _4 _( |/ ^) @6 L; k/ u: _副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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& N$ S) n* N3 J复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。- X0 t( J; o& U* W+ _- k
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8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”' h h2 x% h$ z: H/ c' ~
9 L, ~* J" S2 |6 A4 D) t; P8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。 Y+ u/ D4 V( E: Q1 ?
! l3 v2 T) H7 i0 J: H) |8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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) {7 A$ U6 s) l/ R5 {' x, G- Y& H8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”' A7 g m3 h1 U* K! @
/ b' |( {7 ]( e7 ?) ]8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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! n! d8 U- {% K( `8 p2 a8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”. {( M( T6 j2 o+ v
! }' G9 _' b: C+ z6 {# X# D8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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1 n* f. d- x2 ? }9 c2 L$ {4 ]1 H8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”* o% [: X1 g5 J7 w5 f
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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; {- w n' G1 M0 I, ?/ I& \8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”" `, k7 U% @7 p6 ]
1 m( B8 D' U4 V/ u8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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' O* A7 }$ }: S8 |9 L副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。4 w2 U: x+ u: s6 |, j
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”8 N) A( G+ X8 u& I% [8 ]
0 {" D O; L1 V' |1 q7 n" g# Y P8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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. V7 A, k4 T# B. b8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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9 H# v* I4 \7 R: S9 B副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。+ k+ }! o; G0 [' X
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”* i. [6 n9 C) J" [: G$ [, L
副驾驶:“是!”- @; a: n8 l3 p$ y+ b
! I! x; e9 |1 w8 W8 T8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”( p* a& X: d3 d8 A9 J8 ]/ N' B3 Z
/ h. k- _& t% C" p副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。1 r( B# L6 n3 t4 H# D8 i+ N2 @5 M+ F0 F
, x' p K5 v. z- [8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”0 S8 c6 g4 Z& }4 T
( B9 R+ e4 `( q& d( P8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”2 F& n Z* q) d1 B* R! W/ D
2 w7 l, k' e6 V s/ t( T飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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0 Z( [' ^' q7 W, K9 q. H% J7 b" p8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”8 b2 l$ x, L: u
8 I& g" X3 P& D8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。1 D2 y" O/ n, }8 X6 W
! B% @; {' A! A! R3 `' r8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”+ X- i5 X% X8 Z* M6 F
: H$ \7 q0 l2 f8 w/ m8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”( ?$ F) _& b: S5 D: e
) J. c. {& L+ u5 T( f: H/ g飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”, }% X9 f) f& p0 j% `/ h
* q( I* ~1 L) i- C, z8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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- P& ~5 w- A: j5 i8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。' N* f% e- i7 p: Q# N5 J8 m
) x( @+ B: Z3 f$ N0 F8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”/ k, C2 N1 o! r" I$ v" l% o e
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8:15:23 总警告3 k+ c" c' T, c' j" L; I! L
" B5 M: t* A4 x6 p8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。* G# Q" d/ o# a. ]* N, |
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8:15:28 第二声总警告2 u$ v, j3 Z. F1 o8 G
. `: S' H* _2 ~+ U8:15:31 第三声总警告
% S6 G3 j9 |6 }) T 副驾驶:“设定,设定...往下推!”8 v7 e$ Y' [. a9 w) X. }# v
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”- ^( e+ W: D9 ?, `5 S8 B4 |
副驾驶:“动力!”
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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& s! K- g' C! q2 B: Z- @2 ]8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
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8:15:40 失速警告8 ]$ ^$ a; ^8 w& | A. w
机长:“啊----”2 w+ E. \( n; v5 l) }
副驾驶:“动力!”8 q9 O# O2 K0 [8 ]6 T' c
机长:“完了,完了!”$ q7 I4 x& D2 u& v
副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!动力!”! P( @7 r U2 m
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飞机撞击地面,录音结束。' v5 ]2 ~7 C1 B8 l
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