山寨版波涛汹涌(下)

holycow · 发表于 2013-3-19 02:09:13

本帖最后由 holycow 于 2013-3-18 14:57 编辑

@一无所之

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鉴于这架DC-9沉到了5000英尺深的海底，打捞残骸和黑盒子在当时的技术条件下属于不可能的任务；鉴于飞机最后确实是在燃油用尽的情况下双发停车，去捞那些个东西好像也没有必要。调查人员只要搞清楚为什么会弄到没油的地步就可以了。

一般说来空中燃油耗尽就那么几个原因：起飞前没加够油；途中漏油了；油量表不准飞行员中途检查时又没发现；飞行员忘了监控剩余油量。

980航班在起飞以前加了28900磅燃油，比规定多了900磅，这个有肯尼迪机场的加油记录为证。更重要的是，这28900磅燃油理论上能保证飞行274分钟，DC-9从肯尼迪机场起飞是上午11:14，海面迫降是下午3:48。飞机从起飞到迫降之间是4小时34分钟 = 274分钟。所以不存在油没加满的可能。

同理，飞行途中不可能漏油，漏油了还能飞足274分钟？机组在所有中途检查点报告的油量都和理论油量相符合，最后燃油耗尽的时间也和理论时间相符合，所以机组的计算没错，油量表的显示也没错。至于最后油量表读数在850磅到2000磅之间摆动 ---- 油量表的显示误差不是线性的，越靠近两头显示误差越大，当燃油只剩下最后一点时，飞机上升然后改平的姿态变化足以造成这样的显示误差了。

所以只剩下最后一条，机组是怎么监控剩余燃油的？

当首次接到报告说圣马丁天气不好时，德维特机长准备前往圣胡安备降；但不久之后圣马丁塔台通报天气好转以后，机长又决心还是飞圣马丁。这时是下午2:51，DC-9已经在空中飞行了217分钟，已经超过了原定纽约到圣马丁全程206分钟的飞行时间。为什么会晚点那么多呢？因为前面碰到雷雨区又是绕飞又是减速穿越，再加上往圣胡安方向飞了一段。这时飞机的剩余油量是5800磅，预计到达圣马丁的时间是下午3:05，机长估计降落后还剩余油量4400磅。

机长这个计算的前提假设是从21000英尺处下降到进近起始高度耗油800磅；最后的进近和降落过程耗油600磅。然而在下降过程中，由于天气的原因又需要绕飞，飞过圣马丁NDB导航台时已经是下午3:15，比预定降落时间还晚了10分钟；更糟糕的是这段航程大部分是在2500英尺高度飞的，所以实际耗油比机长预计的多了800磅。此时的剩余燃油只能保证飞机继续飞行33分钟。也就是说，如果第一次降落不成功，必须立刻转飞圣汤玛斯。

当DC-9第一次降落不成功时，飞机还能飞行29分钟。此时机长在困难的降落环境中丧失了对剩余油量的概念，错误地进行第二次和第三次降落尝试，这在低空又耗费了11分钟时间，而飞机在低空的耗油量总比在高空要高。

根据调查人员的估算，此时飞机的剩余燃油大概是2200磅，理论上刚刚够飞到圣汤玛斯。然而理论计算是建立在无风的假设上的，在雷雨天里就算不考虑绕飞980航班也到不了圣汤玛斯了。再说，此时由于油量表的显示误差，机组已经完全不确定他们到底还有多少燃油了。

然后机长又犯了三个错误，一是没有立刻宣布燃油紧急状态，以致圣胡安中心在不知情的情况下让980航班继续在低空等待避让其他航班；二是选择了慢速爬升，虽然慢速爬升在单位时间里耗油最少，但是快速爬升在单位距离里耗油最省。当务之急应该是以剩余燃油尽量多飞一段距离，让迫降地点更加靠近圣汤玛斯或圣克洛伊。

第三个错误就是没有立刻通知客舱进行迫降准备，直到六分钟以后才通知乘务长。在对乘务长的指示过程中，机长既没有指出情况的紧迫性，又没有在明知广播系统故障的情况下约定紧急情况下的联络办法，使得乘务长误以为在降落以前机长一定还会再次通知自己。结果是十分钟的准备时间完全不够，而突如其来的迫降使客舱人员措手不及。

调查组认为机长两次犯了一叶障目，不见泰山的错误。先是一门心思想着在恶劣天气下如何在难飞的圣马丁机场降落，丧失了对剩余燃油的情景意识；然后是一门心思想着在波涛汹涌的海面迫降，忽略了客舱的准备工作。

NTSB的报告最后提出如下建议：

在迫降检查单里加进一条“警告乘客”

当飞机上的广播系统有故障时，不论故障发生在驾驶舱还是客舱广播系统，不得签派 (不过按照@xlan1976 同学的反馈，这条似乎FAA没有采纳？)

对于撤离中的混乱现象，建议如下：

乘客安全带的解锁系统必须统一。安全带的两个锁头必须是金属的，必须能够以一个标准动作解锁

放置救生衣的方式必须检讨，救生衣放置的位置必须保证拿出来的时候不受阻碍
***********************************
后记：关于一叶障目，不见泰山的故事本来想写UA的这架DC-8，后来发现空中浩劫刚拍成电视片就改成了现在这个。

航空兵的后代 · 发表于 2013-3-19 06:47:29

那么这个估算燃油消耗只能依靠人工(心算)么来自: Android客户端

猫元帅 · 发表于 2013-3-19 08:04:36

关于燃油表和相关的仪器警告有改进吗？

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 10:53:03

在现有的MEL中的确在广播系统有故障的情况下是可以放行的，当然有很多限制，至少不能全坏了，必须保证一定构型的广播系统可用，我觉得之所以如此有以下几点原因：
1.旅客广播系统涉及的部件很多，特别是数字化之后，与客舱其他电子设备集成在一起了，总体的故障率比较高，如果有一点故障就不能放行的话，那航班正常率一定会很惨淡的。
2.客舱旅客广播系统由几个相互独立的子系统构成，每一部份都可以独立完成对全体客舱旅客的广播，而且还有单独的便携喇叭可用。所以更重要的是在前后舱各区域乘务员之间随时保持通畅的信息沟通，保证各区域乘务员可以及时得到相应的信息，并能够及时使用可用的广播系统对客舱进行广播。
3.从这次事故的过程可看出，出现问题的根源不在于驾驶舱广播系统故障，而是机组与乘务组之间信息沟通不畅，没有及时建立有效的备用程序导致乘务组没有及时得到有用信息并及时进行广播。这些是可以通过事先建立有效程序避免的，而不必提高设备放行标准。
4.虽然广播系统有故障可以放行，但MEL中严格规定了在故障时广播系统特别是客舱广播系统的可用构型形式，只要严格按照MEL标准，并事先建立机组与乘务组及各区域乘务员之间沟通的备用程序，是完全可以保证信息的沟通顺畅和及时发布的。
综上所述，我觉得这次事故的教训主要在于一方面运营人要结合MEL提前建立有效的在广播系统和内话系统出现问题时的备用程序，并对机组和乘务组进行培训以使之熟练掌握；另一方面，航空器供应商在MEL中应明确能保证机组、乘务组、旅客间的信息传递顺畅的最低要求的广播系统构型并以之为放行标准。
当然，真正出现紧急情况时，除去客观原因，机组乘务组的素质和应急处置能力以及旅客的配合是决定性因素，这在很多次事故包括哈德逊河上的奇迹中都反映了出来。

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 11:03:47

航空兵的后代发表于 2013-3-19 06:47 ; U3 u4 p9 h( K' q/ L* Q
那么这个估算燃油消耗只能依靠人工(心算)么

估算嘛，当然只能人工喽，不过现在的飞机FMC可以根据输入的航路和现有燃油量计算燃油消耗并给出预计飞行时间，这个不太确定，从理论上应该可以，得问飞行的才行。但如果燃油量指示系统故障或象这次事故那样燃油量指示已明显出现偏差，FMC就无能为力了，所以估算燃油消耗、剩余飞行时间是飞行员必须掌握的能力。
至于是心算还是笔算或是计算器算那随飞行员自己，算得准就成。

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 11:06:07

猫元帅发表于 2013-3-19 08:04 ' Z' M3 A8 U# ^/ D- }9 K9 {
关于燃油表和相关的仪器警告有改进吗？

不知道那个时候的燃油量指示和警告是啥样的，不过从神牛给的NTSB报告看，由于飞机的指示和警告系统没有出现问题，所以也没提这方面的改进。

爱海的猫 · 发表于 2013-3-19 11:11:54

这回的坑摔得不疼，哈哈。那机长就要负全部责任了吧？

code_abc · 发表于 2013-3-19 11:12:28

xlan1976 发表于 2013-3-19 11:03
! t) [' U* a+ N估算嘛，当然只能人工喽，不过现在的飞机FMC可以根据输入的航路和现有燃油量计算燃油消耗并给出预计飞行 ...

由于不同状态下燃油消耗率差别很大，即使有自动计算也不会太靠谱。具体可以参考手机软件中估算电池剩余时间的例子。自动计算只能做参考，人还是很重要的。

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 11:21:14

code_abc 发表于 2013-3-19 11:12 3 M% e% z- y. `4 p, r- h- a3 {1 W
由于不同状态下燃油消耗率差别很大，即使有自动计算也不会太靠谱。具体可以参考手机软件中估算电池剩余时 ...

所以嘛，飞行员必须要会自己算。
不过现在飞机系统的运算能力越来越强大了，只要导航数据库没问题，输入的航路天气正确，FMC的计算应该还是靠谱的，当然我没应用经验，得问飞行员。不过现在我们这的空客飞机对飞机重心的计算还比较准确。

绿梧桐 · 发表于 2013-3-19 11:32:20

经验通常从教训中得出。分析精辟啊

一无所之 · 发表于 2013-3-19 11:43:49

出于职业习惯问一下：
这个油量表显示误差不是线性的毛病，现在的飞机上还有么？
这里误差太大了啊，坚持不可接受。
另外，谢谢你每篇都想着@我，

空气精灵 · 发表于 2013-3-19 11:54:46

现在的救生衣放在哪里？座位下面？
但我每次往座位下面看时都啥也没看见啊。是从前座下抽还是往自己座位下掏？
非紧急情况把救生衣翻出来了，是不是也算违反航空安全规定的行为？

这个事故再次证明，会游泳很重要....

holycow · 发表于 2013-3-19 11:58:56

爱海的猫发表于 2013-3-18 19:11 2 u0 f7 T% T. r
这回的坑摔得不疼，哈哈。那机长就要负全部责任了吧？

机长犯很多错误，但是最后的迫降做得非常漂亮。这个在汪洋大海里的迫降比哈德逊河上的难度高多了，居然做到迫降过程中飞机不受损，要么技术不是一般的高，要么RP守恒定律显灵了。这次以后德维特再也没有飞行，彻底改行了。

我链接里那个UA的机长也是，犯那么个低级错误，最后的迫降也是可圈可点。

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 12:06:41

爱海的猫发表于 2013-3-19 11:11
5 `9 L, e' \1 X# G5 r2 B这回的坑摔得不疼，哈哈。那机长就要负全部责任了吧？

也不一定，主要要看三点：
1.现有的程序和体系是否可以避免机长做出错误的决断；
2.当时的环境是否会对机长的判断造成影响；
3.在当时的情况下对机长做出正确决断的要求是否超出事先要求机长具备的能力。
从事后NTSB的建议看，上面三条机长是否有责任都有可推敲的地方。事故调查的目的在于找出事故发生的所有主观客观原因，并从中找出可控因素予以纠正，对不可控因素进行评估，确定是否可以建立处置预案，而不是非要找到一个倒霉蛋来承担所谓的责任。在对人为因素的研究表明，对事件的发生和过程起主要作用的是人与环境的相互影响，而不是完全的归于人或归于环境。

爱海的猫 · 发表于 2013-3-19 13:10:31

xlan1976 发表于 2013-3-19 12:06
3 [; w0 W2 W2 R5 ?5 Y! B9 M; b也不一定，主要要看三点：$ ]& T8 ] `# v j2 [$ ?
1.现有的程序和体系是否可以避免机长做出错误的决断；
4 Q) n; }5 c: f! Z) `4 N0 S2.当时的环境是否会对机 ...

我基本上已经被绕糊涂了。你前边不是说了么，与机组没有及时建立有效沟通，对油量判断出现三次错误。倒不是说一定要找个倒霉蛋承担责任，不过这个事故看起来确实机长的责任跑不掉啊

爱海的猫 · 发表于 2013-3-19 13:11:17

holycow 发表于 2013-3-19 11:58 / h. h2 R- q+ W! ]# ^
机长犯很多错误，但是最后的迫降做得非常漂亮。这个在汪洋大海里的迫降比哈德逊河上的难度高多了，居然做 ...

嗯，我觉得是RP守恒+技术。不然客舱咋出那么多岔子

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 13:15:28

本帖最后由 xlan1976 于 2013-3-19 13:16 编辑

爱海的猫发表于 2013-3-19 13:10
! B5 i- i* ?# }6 h4 d: D我基本上已经被绕糊涂了。你前边不是说了么，与机组没有及时建立有效沟通，对油量判断出现三次错误。倒不 ...

机长肯定是有责任的啊，但是不是全责就不好说了，而且机长在迫降和迫降之后的表现也可圈可点，这说明机长的主观意识和责任心没有问题。
另外嘛，还有一个问题就是，像这种经历过紧急状况的人不多见，如果心理和生理上没啥后遗症的话，再遇上问题比其他人要从容不少。。。不过出完这种事没后遗症的少，所以一般都不干了。。。

爱海的猫 · 发表于 2013-3-19 13:19:21

xlan1976 发表于 2013-3-19 13:15
3 W& i. Z: @' O4 O3 E' Y" h机长肯定是有责任的啊，但是不是全责就不好说了，而且机长在迫降和迫降之后的表现也可圈可点，这说明机长 ...

开车剐蹭以后还有心理阴影呢，更别说开飞机了，这个完全可以理解。不过要说哪个机长两次都能碰到这样性命攸关的事儿，那以后还是别飞了，这完全就属于RP空槽

xlan1976 · 发表于 2013-3-19 13:19:49

爱海的猫发表于 2013-3-19 13:11
7 J3 F) V3 w& q4 K5 l5 A& L- Y7 s嗯，我觉得是RP守恒+技术。不然客舱咋出那么多岔子

每一次紧急情况必然都会出现事先预料不到的情况

，这几乎是定律，毕竟实际情况比光靠想象和经验要复杂的多。。。这也没办法，几乎所以得应急处理到真格的时候都是手忙脚乱的，重要的还是结果。。。

爱海的猫 · 发表于 2013-3-19 13:22:59

xlan1976 发表于 2013-3-19 13:19
- O+ N& H4 Y: E, a/ Z9 R, X4 n每一次紧急情况必然都会出现事先预料不到的情况，这几乎是定律，毕竟实际情况比光靠想象和经验要 ...

那有没有可能把所有出过的状况都还原到培训里呢？

被航校的人看到这个不合理建议估计得恨死我

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