TA的每日心情 | 奋斗 前天 03:46 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 + M- [) v* q; |) i
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。
' a2 A; @2 ?- n: t7 C6 p/ k0 Y@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。% ~' b% C2 ?+ F2 `5 d+ s
! b4 o6 F0 i! Z( ~, N' Q当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。7 p; o( V( Y/ j( j7 \1 n; ]
/ ]3 i, L# Q# o! h* V晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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, p9 [7 M8 T. z" A这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。
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9 A& E N6 a' U7 l' X大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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$ s# ?6 x2 G& j, y* ^随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。' ]% \; L, C* b3 T/ L \
; S4 y+ t% g( N# o* r( _机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。% j: c9 W' S. u5 j% x! i5 z# m
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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" G' p/ D4 g" A7 o+ [0 X( F华航140坠机示意图0 ` B {& F6 i/ y
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。* G$ _" R4 @6 l5 L8 c
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。/ S: C/ O. j) c! x9 t8 F# |! M
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”& _$ M8 P' F; E3 z! j( ~
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。, I; S- {6 O \# @2 o
/ \2 V, U/ Q" r& X: ]$ C L3 O8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”! |, d8 |; F! E; c9 y/ _; I, K
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”8 t. }4 l" D8 ^. m& O7 _' _
" r# V& D; n# p8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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& p) M- S4 D5 P+ g7 ]8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。$ u# u6 Q- f' p0 v5 x
7 P4 [7 s- v. H, y/ S8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”! k) M0 }) H8 f& @, G) Z0 X0 e* s9 k
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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' A4 [4 r" u+ E t" q8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”, ~$ ]; `; Z% C4 d
8 H; U% @" U* |; @9 R3 J副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8 S$ P/ y; R; y) V" K, z9 A$ Y6 ]8:11:45 机长:“截获下滑道!”6 ]3 f, T0 t; G6 d3 \
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8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”- d. ^; M. ] ]' s* [5 G
3 q0 z! Z8 o6 r! v" C0 ]' `; r复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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$ ^' n. U& o; f- Z- y5 S0 @8 t8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”; p" F+ J0 Z/ E) u) k
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”7 K" a; D1 ~6 S
7 T, _7 d# D0 C4 [8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。3 h( X' _" P7 V# F9 ^. Y
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”' Q3 N) _+ C' b! Z
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。0 }1 Y; o1 n' J! @8 \0 }
1 f* f" H/ _( | P* W; O/ V( ]8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”3 K$ F" z' R9 G" Y6 ^
6 [2 ?- Q2 M8 m/ v5 A& s# |8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8 r: z5 G9 @) Q, [* T+ d# I( j8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”' z6 N; F3 [* c4 g( o
* v* b1 \ r. X {( g8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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& K9 D- s% Y* p' N, J4 L' j- L2 V8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”6 E, `9 o7 w2 R+ @* b
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。& w( s# ]; S' i8 S2 H
+ h: ^# D* O7 z; a. U9 Q* h此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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3 C* W' ]8 T" v" y1 | r5 k8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”( A$ p$ x4 V! a( s
! D4 [1 M& I: t5 R' f8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”* i. W9 y \; _/ @1 y
, [; d I3 ^$ j @. P副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。' q2 Y3 ^1 R6 i* o0 m
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”! E' k% N* |2 ]3 O+ c1 f) G0 X
副驾驶:“是!”9 r4 i) G) `$ H2 H6 Z4 ~, h7 z
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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- S6 @; E3 u% B% s0 a G2 V D& L副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”/ V! W# d4 A P7 J B& Z2 r6 W' i# l Q0 a
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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, e8 P0 R1 d+ W, x7 O- X飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。
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+ X- g. C: B5 ^, ~8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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- {- b# r* P0 S9 P8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”3 o E6 l0 t. ~+ q5 X+ c; h ]9 n
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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+ Y$ Q# U+ w! h$ O8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”! S3 m R5 \- ]* @
8 H+ q* O# g7 g3 B. I/ a4 M8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”+ z, A( B7 `& |$ q" F& ~
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。) Z" u/ v- x' F/ p
! ]- E1 O( @# e9 n1 N' s3 U: l8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”7 J9 B4 g+ ^/ h3 J/ M/ E- V: f
" T! w# W! x7 q( g* T飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。+ X( G1 m3 p, Q' U+ R- |
0 \3 z- D) B; w6 j6 n" x8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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2 K* E6 i" W/ U& Z5 |) r8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。" l, j" Y" t% | v8 j1 l
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”6 Z- G0 N) _& R5 O& E
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8:15:23 总警告, y* f4 E9 T3 x b
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。5 Q" _% P: p/ k* ~7 a
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8:15:28 第二声总警告. I, s2 S0 W w6 b* ?* W
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8:15:31 第三声总警告
* W% e- J( y8 {1 u 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
. b: v7 h. M8 ^ 副驾驶:“动力!”7 j, h. N- M x; C2 r
- I/ x/ R. Q% ]- K8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”; I* E! |( r5 d) ]4 \! d1 p
机长:“啊----”8 i+ g+ d& V+ t* b- J* g
副驾驶:“动力!动力!”8 l9 ~3 x$ r9 X
( U/ F) U5 k2 W$ X- r6 U8:15:40 失速警告
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副驾驶:“动力!”
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副驾驶:“动力!”
3 u+ D* {0 k# A) X) P 机长:“啊----”/ G. i- R5 n! u: V+ \ ~
副驾驶:“动力!动力!”8 F. b" m4 P$ [2 k! L& S
7 a ]7 w: w, X1 [; i3 C# F _, i飞机撞击地面,录音结束。
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