TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
) p4 c f: s0 K% f0 n3 z4 `& G% n由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 & H2 _! T. V( g2 U4 e! P5 J% L: O
@晨枫 自动化的迷思
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! a% m( y4 D7 F. L& P/ O1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。' [0 E% L- E( P3 G
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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- z2 n1 h2 z# R2 p晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。
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. F# L; i/ Y! \' b这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。! v9 V! z. A+ r1 b0 K- f
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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- ^* x5 L2 F. a* m* b. U机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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/ c) l, @4 r( a7 j2 `日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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华航140坠机示意图
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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# Y# G/ G9 | X7 @2 }在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。" r8 t/ m# I! n8 z: I
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。” S; n6 t( t% X$ N) w
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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* q0 t- W* w: ~, `8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”) G9 Y6 J: e* P5 `
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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( i' [+ M2 N' G: h) f* e( W/ P8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。- h3 n; q& ~3 @2 a9 X: \
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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. z" D5 C6 ^4 {6 d鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”" ^% m% Q7 ?+ Z7 b5 X
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”( z' B2 G5 `2 N& A, _2 F
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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0 k# c. {2 l: H4 A% h( H+ |, c接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”4 z8 A& P3 k% i& ~* W
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”/ z3 \. A& X" x
: g% N" f t8 ~8 k: s! {6 W' w9 G8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”, M7 e6 P3 t0 U, P: l
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”6 A/ Q$ t6 l5 `2 W
, b2 n1 m, J+ P" m/ ~: V7 _1 I副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”) K# K) h) @1 _* Q* F* u& S
' @+ \5 T: W0 N. E0 t% k8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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& L/ T1 [" b/ h9 b9 B1 s% R8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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; {, D# B/ k8 I8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”$ X2 h9 r" [ Y _, X
& U2 [" r2 {$ w% H$ T$ d8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。) s h( `( P) h1 ^2 p
8 ?& Z9 N8 t x7 a& Z, P8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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7 t+ c- g _/ x; e" g8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。. x5 q5 A8 d% ?7 _
0 N/ i/ d2 T' T, S# Y ?9 e# Y8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”5 V8 L$ W; t% r0 Q( b: E+ |( e
+ p t. g; l' b) _) ^8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”
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8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”/ V$ V+ Y" A( i1 u
3 [4 b( c3 D! g% U5 n: b0 \2 l8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。1 J% | l; h/ q: S1 M. G, y. b
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”) L/ j7 A' H: R$ p) N: p
- C; |4 ?' n9 ~6 Q9 s( P$ i8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”0 `. H: [2 w5 R. a9 z+ o# E
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副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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* s8 m) \/ C! O: Y1 U6 q此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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+ [# [/ `0 H; U! u/ @0 ^' t, |8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!” U* o" t# t4 V
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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. Q! X+ j7 J. Z C: e8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”1 E0 m! B+ ~, V4 O' V3 ^
& |/ C8 U: H! ]/ C4 c. D9 k副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。1 ]1 o' [$ P7 u* T
' k( p) U( J6 E" n4 k8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 `$ B* M1 U7 E9 n0 l- i' N# p
副驾驶:“是!”6 T, i# [: E" ?9 _
4 z5 g/ a! h# g, z r( u2 D8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”5 l6 U! X$ N$ B# ?3 U5 p7 i+ r
& M4 S x8 [# c0 j副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。( d$ M P' |$ T$ ^0 G, j) H2 e
; l3 g8 J; ]% s% \; Q8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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# [$ h6 ]( J: H" c* S4 _$ K8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”/ d* e; m* d9 ]8 A
$ n' M7 C% E$ ]/ \5 }& s8 l8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”- a* }! R3 k* C# O
5 V P9 q( A6 k' {1 R4 E飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。7 M; I/ h5 l) H) V2 ]: ?' v
; ]! L/ J& p% R( h8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”, k8 N5 u5 t0 m* ^
' `8 ~3 {9 D/ d4 W. s. W0 c4 `8 U机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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6 s- l; I/ I1 K( k- e% U, X- v) R8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”9 u# H+ Y6 r0 B1 _0 g
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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$ x5 r( z. g0 ~7 S6 r7 N8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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1 Q: F1 s( q9 `) C1 a7 @飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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& l) p6 g$ n3 Q! c/ ^8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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5 U) L% k& z& e l$ }8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”$ ?4 T* J- e1 V+ x$ _
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8:15:23 总警告
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3 e% k$ T' R) h H8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。+ \. |) ~) Y6 J
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8:15:28 第二声总警告: y4 s# T6 t$ h {( P
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8:15:31 第三声总警告
# _% b2 P, F# ?. c 副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”
' ?- q4 A2 I/ h( M 副驾驶:“动力!”0 ]+ k' T, W+ ?( e. T' T i- Q) k' G' {
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆9 \- S, p0 I+ t" e. ?6 n+ U
- G+ X% u- {: ^) y8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 f U. L+ D1 g% {/ { 机长:“啊----”
( N, N( v: K9 I* D4 m 副驾驶:“动力!动力!”
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8:15:40 失速警告" j2 q9 f+ ]" C( {/ \
机长:“啊----”+ n2 f% ?( F" w7 T8 y- V- |& d
副驾驶:“动力!”0 ~% S) f$ M" o0 \9 G/ W( Y% m
机长:“完了,完了!”
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机长:“啊----”9 } I2 K. Z! s3 y/ \$ a0 l, k' p
副驾驶:“动力!动力!”2 s6 m* g+ }1 }7 }# I4 W
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飞机撞击地面,录音结束。
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