鸡同鸭讲的悲剧

holycow

@晨枫 大佬批评我学萨苏卖关子，这太冤枉了。我倒是想一次写完来着，不过没有老大你一次码个成千上万字的本事啊。这个故事稍短一点，一次完成。

6 {3 m' H$ h& f5 e& O1992年7月31日早上10：30分，泰国航空公司的一架A310-300客机从曼谷廊曼国际机场起飞，执行曼谷到尼泊尔加德满都的泰航311航班。当天的航班有99名乘客和14名机组成员，对于A310来说，大概只坐了一半的座位。311航班从曼谷出发后，航线大致沿着曼谷-仰光-加尔各答-加德满都的走向，预计于尼泊尔当地时间12：30到达加德满都特里布万国际机场。

. R- Q( A7 i- g/ t; Y* {一路正常，尼泊尔时间12：10分，311航班联系加德满都航管中心，报告飞机在加德满都机场东南150海里，预计12：28到达加德满都外41海里处的Romeo检查点。航管中心通报加德满都机场能见度在10公里以上，2500到10000英尺高度有少量云层，地面风速5海里，风向100度，看来天气完全正常。

; @1 Q/ w# h3 o. f: l下午12：18分，311航班再度联系航管中心，要求从35000英尺高度下降，随即得到批准。五分钟后管制员通报加德满都机场02跑道头的能见度下降到1.5公里，但同一条跑道的另一头，也就是20跑道能见度还有3-4公里，因此机组需要从南面进场后盘旋180度，从北面的20跑道落地。尽管如此，泰航的机长试着又一次要求02跑道，311航班的航向几乎正对02，而且加德满都机场的南面是平原，北面是高山，如果02的条件还过得去，机长宁可还是在02落地。从空管那里传来的是更坏的消息：02跑道头现在有强降雨，只能用20跑道了。

12：27分，311航班报告到达Romeo检查点，航管随即批准311航班在11500英尺高度飞向下一个检查点 -- 加德满都西南方202度方位线上10海里处的Sierra检查点。3分钟以后机组再次查询加德满都机场的天气情况，这次管制员没有通报天气，只是简单地说02跑道现在又开放了，并要求机组在到达25海里处时再次报告。
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在25海里处机组向航管报告，并再次询问天气。航管将311航班移交给加德满都机场塔台，塔台的通报如下：“静风，气压1010，气温21度，02跑道能见度2500米，雨区正通过机场上空”，塔台随即批准311航班执行“Sierra进近程序”，并在距离10海里，高度9500英尺处报告。
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5 {8 M* N& h$ p) }) r两分钟后，机组再度联系塔台，报告由于机械故障，要求保持高度10500英尺并备降印度加尔各答。还没等塔台回应，机组自行取消了这一要求，报告机械故障已排除，要求恢复Sierra进近程序。塔台随即批准，并再度指示311航班在距离10海里，高度9500英尺处报告。
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. f" c3 l% x8 @! y+ ~. a+ u机组十分疑惑地回复道：“我们现在不能降落，要求左转回到Romeo重新展开进近程序。我们现在的距离9海里，高度10500英尺，可否左转？”
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8 ?  h+ [. V1 a3 M1 J塔台好像比机组更加疑惑，直接要求机组重复距离和高度。311航班过了一阵后回答：“现在7海里。”塔台：“明白。距离10海里，高度11500英尺处报告。”

半分钟后机组通报塔台：“我们正在上升。”塔台的指令是“在距离16海里处11500英尺高度重新执行Sierra进近程序，届时报告。”机组的复诵却是“距离10海里，高度11500英尺处报告。”于是双方又花了些时间机组才理解了塔台的指令。随后机组又改变了自己的要求：“我们现在不能进近，要求右转回到Romeo检查点从18000英尺高度重新展开进近。”

塔台要求机组暂时保持11500英尺高度 -- 尼泊尔航空的RA206航班正在13000英尺处。结果机组又听错了，等搞明白指示是保持11500英尺时飞机已经上升到13000英尺了，赶紧降回11500英尺，这时311航班距离加德满都9海里。

等到RA206航班通过后，塔台终于批准泰航311飞往罗密欧检查点。

三分钟后，加德满都航管询问311航班现在离机场的距离，回答是5海里。
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“确认是25海里吗？”这回是航管糊涂了。
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% a1 a* ^2 {- E: m; _! G“五海里。零-五！”机组的沮丧溢于言表。
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6 e2 @& ~* }1 K2 `; e5 L6 R5 o两分钟后，泰航311再次询问机场天气情况并要求右转回机场方向；由于当时航管正和RA206通话，于是要求311航班等待。等航管回过头来再叫泰航311时，却再也叫不通了。
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当确认泰航311失去联系后，加德满都机场展开了搜救程序。根据最后的通讯，311航班正在向南飞往罗密欧检查点的途中，所以最初的陆空搜索是向机场的南面扇形展开的。但季风季节突如其来的低云和雷雨阻碍了搜索的展开，到了天黑时搜索只能暂停。

第二天，8月1日，搜索指挥在重听前一天的航管录音带时有了惊人的发现：311机组有一句“航向025”，如果这个航向是对的，飞机应该是在往北飞往喜马拉雅山脉，而不是往南！

搜索重点立刻转向北方的山区，在世界屋脊的崎岖地形上搜索异常地艰难，到了第三天8月2日早上，搜索飞机和地面救援队几乎同时在Langtang国家公园附近的山上发现了泰航311 的残骸。坠机地点位于加德满都以北015度方位线上23.3海里处，高度11500英尺。飞机的航向是005度，以平飞的状态一头撞在一块几乎垂直的山岩上。



尼泊尔Langtang国家公园
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调查几乎立刻展开，四天后，两个黑盒子被尼泊尔军队的云雀和超美洲豹直升机从山上运下来，立刻送往加拿大渥太华的实验室中分析。当黑盒子的解码和翻译完成后，所有调查人员都大吃一惊，因为这是一个一连串一个鸡同鸭讲的悲剧。

; u* S6 }% O  P" `4 S麻烦是从311航班那转瞬即逝的“机械故障”开始的。当加德满都塔台刚刚批准机组执行Sierra进近程序后不久，机长指示副驾驶放襟翼到15度。25秒钟之后舱音记录器上传来一声警告声，于此同时飞行数据记录仪上记录到了襟翼故障，随即是副驾驶报告襟翼放不下了。于是副驾驶又来回试了好几次，还是放不下。
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“别急”机长说，“现在要降落反正已经太晚了。我们去加尔各答。”由于加德满都机场的地形，飞机降落前必须襟翼全放，如果15度都放不下去那就根本不用想，直接回航备降。于是机长联系塔台要求备降加尔各答，这时311航班离机场13海里，高度10800英尺并继续下降中。还没等塔台回答，副驾驶又试了一次襟翼居然放下了。

随后就是机组和塔台之间那一连串莫名其妙的通话，双方都不知道对方在那里说些什么。

* }- P" d: Z4 D" [% X/ S4 y- k% ~: g解开这个谜团的是泰航311机组手里泰航下发的航图，见下：
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4 ~! H8 B3 v' h5 q3 _/ F8 ~在这个“Sierra进近程序图”里，罗密欧检查点是标在进近航线的下方开始处的位置，接近16海里处的位置。任何人如果扫一眼航图的话都会认为罗密欧检查点就在16海里处外面一点的地方，并且Sierra进近程序是从罗密欧开始的。坑爹的是航图那部分是用一个虚线框框起来的，虚线框上标明：“此处不按比例尺(Scale Distorted)”。罗密欧检查点实际在哪里呢？41海里处，这张进近程序图的外面。Sierra进近程序压根就不关罗密欧的事情。

尼泊尔空管手里拿的是Jeppesen航图，见下。这个航图没有容易引起误解的地方 -- 如果要重新执行Sierra进近程序，回到13海里处就行了。

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% ]9 k" M# ~0 K  F+ \1 {( Y2 a所以在尼泊尔空管看来，泰航机长要求回到罗密欧重新展开Sierra进近程序根本就是不可理喻：重来一遍就重来一遍好了，干嘛要大老远跑到41海里之外再绕回来啊？在泰航机组看来，尼泊尔空管的指令同样是莫名其妙，我要回罗密欧去重新执行进近程序，你这算是放行还是不放行啊？

双方在那里鸡同鸭讲的时候泰航311就在原地转圈，鸡同鸭讲到后来尼泊尔的空管终于投降了：罗密欧就罗密欧吧，你愿意大老远跑到41海里外再绕回来我也拦不住是不是？批准前往罗密欧！

0 \" r/ s( {9 i) w: T- a泰航机长长出一口气，这厮终于搞明白了，真是不容易，顺手操纵飞机改出盘旋。副驾驶就忙着在计算机里调罗密欧的坐标位置，结果不知什么原因罗密欧的坐标一调出来就消失了，再调再消失。这两个人都没有注意到，机长操纵飞机改出盘旋时航向是025，向北。至于罗密欧为什么在飞行管理系统中一再消失呢？因为飞机在向北，飞行管理系统认为南边的罗密欧早就过了，留着何用？
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下面空管要求报告距离时311航班实际已经飞到机场北面5海里的位置了，但当时加德满都机场没有雷达，所以空管并不知道。当机组报告5海里时空管自然而然地听成了25海里，因为上次报告是9海里，往南飞离机场距离只会越来越远，不可能越来越近。机组纠正为5海里时，空管和机组都没有再想一想，为什么会是5海里？大概他们都被前面的鸡同鸭讲气晕了。

当机长报告航向025的时候空管要么是听错了，要么是认为机长把205度错报成025度了。他们不是往南去吗？那个连高度都听不清楚的家伙这次肯定又把数字报反了，这简直是一定的。而机长呢，他这时肯定已经进入了一种神奇的状态，他就是认为自己在向南飞，025这个数字意味着什么，一点都没在他脑子里反应出来。
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坠机前30秒，一直在试图调罗密欧坐标的副驾驶抬起头来看了一下仪表，立刻惊呼：“Hey, we are going north!”
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: F% k% W. j! z/ W! Q! O4 L此时本次航班中最雷人的鸡同鸭讲发生了：副驾驶的意思是我们怎么在向北飞？而机长以为副驾驶的意思是我们应该掉头向北了。我们不是在往南飞吗？回机场应该掉头向北，这个我知道。于是机长不慌不忙地回了一句：“We will turn back soon.”
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副驾驶一听，机长知道啊。那好，一会儿就掉头向南。

24秒之后，机上的近地警告响了。舱音记录仪上录下了机组的最后一句话，这句话没有任何误解的可能：

0 U' V# u! Z' V3 d* aO---M---G!!!
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水滴子

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哈酷 发表于 2013-2-6 10:03
! |3 a$ v; p6 m呵呵，有一次我把一段北京的陆空对话录音给我一个北京的哥们儿听，他听了以后惊呼这和管理感觉菜市场一样 ...

我姐夫就是铁路调度， 在他眼里只有慢车他敢坐。

MacArthur

一连串的杯具套着餐具。。。
0 \5 _0 e- i; Y$ \) n
任何一个环节如果能被纠正一下都不会发生。。。
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哈酷

隧道 发表于 2013-2-6 13:58
还好，交叉路口不光自己一个人盯着， 塔台都会再三提前安排提醒。

应该说全靠管制员指挥了，商飞的不考虑目视，自己没法盯着。但自己要清楚自己的位置，哪怕没有雷达至少还能告诉管制员。

马克西姆

隧道 发表于 2013-2-6 14:47
2 d$ S: K/ t, x  u5 U& W4 O把经常看后视镜改成经常看高度表就是了。
! e& c8 w4 u: r) f$ F3 P当然看后视镜只是看一眼，这个高度表要维持在一定范围内，要稍 ...

不过，我这个外行想想还是比较害怕——开汽车有问题，多数地方我可以停到路边，开飞机有问题，估计就要看当时的RP值了……呵呵。

隧道

马克西姆 发表于 2013-2-6 14:17
这个高度似乎很要命啊。

把经常看后视镜改成经常看高度表就是了。
当然看后视镜只是看一眼，这个高度表要维持在一定范围内，要稍微控制，看反馈。

马克西姆

隧道 发表于 2013-2-6 13:30
比开车只多了一个高度吧？还有就是加油不方便。
: k& Q4 L- L" x# M. v- B但考虑到没有红绿灯，只在自己航线里没有障碍物。也挺容 ...

/ |$ e5 j9 c" z) d, ^6 d( Z- a) s这个高度似乎很要命啊。

隧道

哈酷 发表于 2013-2-6 13:45
虽然没有红绿灯，但交叉路口是很多的。

; `% \) O( }8 J% ]' ~还好，交叉路口不光自己一个人盯着， 塔台都会再三提前安排提醒。
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隧道

哈酷 发表于 2013-2-6 12:22
, U1 |. |. O# T: h( W* f嗯，我稍微具体点讲下用FMS和我们开车用GPS的区别，一般人开车只要填了目的地，是不管路径怎么走的，GPS ...

是机长满脑袋浆糊。首先不知道自己的飞机导航程序，如果目的地在航线后面的话，没有错误提示，没有U-turn提示，直接就是没有。这点导航程序自己也有问题，就算不给出u-turn的提示，最起码给出一个目的地在航线后面的错误提示，提醒人重新输入正确的目的地坐标，而不是什么都没有。

再次，机长连目的地和自己盘旋点的距离，方向关系都没搞清楚，就改出盘旋。
6 X  L3 [4 Q, d, o2 [/ w就算改出盘旋，边飞边找，也得知道自己的飞行方向，在大体正确的方向上边飞边找呀。
, m) k( g/ k6 u( ~2 u$ u; P
) o+ J# Y8 ~6 ^- F# }呵呵，机长太依赖导航程序了， 把自己的基本功都忘了。如果没导航程序就没这空难了。

哈酷

隧道 发表于 2013-2-6 13:30
" Q$ z5 m. @- Q1 b- F5 R9 `比开车只多了一个高度吧？还有就是加油不方便。
但考虑到没有红绿灯，只在自己航线里没有障碍物。也挺容 ...

# h# k1 N/ T  W$ P1 h: O" {5 ~! H' k$ F虽然没有红绿灯，但交叉路口是很多的。

隧道

马克西姆 发表于 2013-2-1 10:52
. U2 Z1 {( C! l# C1 |& R  h- F开飞机就是复杂啊，一大把事情、一大堆仪表。这要是以后人类进行宇宙航行呢？神秘失踪是不是就成了家常便饭 ...

比开车只多了一个高度吧？还有就是加油不方便。
但考虑到没有红绿灯，只在自己航线里没有障碍物。也挺容易的。

隧道

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首先那个41海里的Romeo检查点的41海里从哪里来的不明白。
* d. q$ n. W2 E9 ~! a  ^在我看来泰航的航图没有问题，明确标出了Romeo点是16海里。
就在图外一点点的地方，自己可以按照之前的D13, D10, D6, D5的比例尺和他们之间的距离，量出或者估计出D16就在图外一点点。
估计是篇幅的问题，为了照顾大局，反正这个Romeo点是直线外延一点点，标出不按比例尺缩放，就足够了。
% g3 R6 l, U% b/ X& n这两幅图的这个点都是明确无误一致的。唯一的差别一个是全程按照比例尺画出来的，一个是稍微缩短一点，并注明了。
但这点不一致，或者估算，合格机组应该完全能克服的。说克服都过了。我这个外行都能估算出是在图外一点点的地方。
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7 T/ x: `% i1 @看来这个41海里的来历就是16+25了。
机长想飞到距机场25海里处，再往回飞返回到16海里的Romeo。
机场以为机长想从16海里处的Romeo，再往外飞25海里，即距机场41海里处，再往回飞到romeo。
/ C2 H3 A( w3 @" R在我看来错误全在机组，自己在哪飞，在往哪飞都不知道。特别是盘旋的时候，天上参照物那么少，居然不再三确认方向。更重要的是居然不目视前方是否有障碍物。
平时开车还得没事扫两眼后视镜，除了看前方还得扫两眼前方两侧的情况，开那么大飞机居然不没事看看前方是否有山，特别在明知道附近有山的情况下。就算全靠仪表，居然也不看仪表的方向。估计那个时候没有gps，机组也不知道自己的坐标，不然靠gps的间隔就知道自己的方向和速度了。不过这样好像彻底没法飞了。
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! A' h: ?7 g6 R2 D3 l" n" Jupdate： Romeo和D16是两个点，Romeo应该是D41.
虽然泰航的图没问题，按照比例尺D16要在图外一点，所以注明D16和romeo点不按比例尺。
3 E, E! k, \3 s但是他画蛇添足，加上Romeo点，加上那块地方太小，很容易让人误以为D16和Romeo（D41）是一个点。
如果在Romeo后面加上（D41）就会容易读图很多，不容易混淆了。
3 U, k/ e  g* X, r6 w就算把D16和Romeo混淆也不至于出事故，就是把D16强加个名字而已，一点不多飞。
! a  s1 k6 F# s! n2 g就算输入Romeo来重新降落，也是最多多飞25x2海里而已。

哈酷

喜欢 发表于 2013-2-6 10:50
  A  h$ p" ?4 ^1 _. n  W+ u即使是我开车用的GPS吧，如果走错了方向，它也会提醒我掉头呢！
这开飞机用的软件，总得有办法及时提醒驾 ...

9 Y; t8 v4 P+ H# |( {# J嗯，我稍微具体点讲下用FMS和我们开车用GPS的区别，一般人开车只要填了目的地，是不管路径怎么走的，GPS自动帮你选了条路。但飞行的非但要填目的地，更主要是把路径填好。
( B1 v! W# a5 T5 t7 F这个路径总的来说分成3段，
1起飞阶段是SID——标准离场程序，
' J% k) T' X1 @7 t$ P7 W2是降落阶段叫STAR——标准进近程序，
' Q" H* g9 ]# B) P7 ?) J这里程序不就是路线的意思，同时包含了路线上每个点的一些要求（比如速度和高度）。
# R- c8 ]; x% B: |3就是Route（航路）就是中间巡航阶段。
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起飞的时候是机场会告诉你起飞用哪个离场程序，那么你很容易输入SID，然后中间这段航路是你们公司给你定好的，不是随便想的，起飞前就填好了，通常SID的最后一个点和你航路的第一个点是同一个。
问题最大的就是那个最后的进场程序STAR，因为很多时候你起飞的时候不知道对方机场的天气和交通情况，所以只有快飞到了联系到对方管制员后，才知道用哪个跑道以及哪个进场程序（每个跑道也有多个进场程序的，对应从不同方向来的飞机）。
* A8 M* @5 `; h& x6 @" t当天还遇到了换跑道的情况，哪怕最小的机场，一根跑道，也至少有两个方向进入。根据风向和天气随时可能换方向进入，这其实是很常见的情况。
这个加德满都机场自己没有雷达，管制员是看不见飞机的，只能让每个飞行员自己报位置，管制员告诉他们走那个进近程序以后，每个飞行员报告自己的位置和速度，管制员在图纸上（或者脑子里）估算每个飞机的位置，避免他们太接近，最后一个接一个的落地。同时管制员还要安排起飞的飞机不会和你抢空域和跑道。

等待区是专门划出的一块地方，航图上也明确表明了。这个等待区出来以后，飞机需要从标准进场程序的某个节点“插入”进场航线。问题就在这里，飞行员说想从R点进入，而管制觉得S点就在你边上，为啥要去R点？就在找这个R点的过程中，飞机越飞越北。这是飞行员不可饶恕的错误，按说他应该找到R点后，把后面的航路全部建立起来后再行动，可是他边行动边找，于是就悲剧了。

喜欢

哈酷 发表于 2013-2-5 21:07
ROMEO是航图上的一个点的名字，你可以这样理解，司机开车的时候在GPS上找个路标，结果输入了以后死活出不 ...

即使是我开车用的GPS吧，如果走错了方向，它也会提醒我掉头呢！
这开飞机用的软件，总得有办法及时提醒驾驶员他开错了方向啊！
6 ^  u* `. R: I4 J' s, T要不就是人为疏忽：没把机场作为目的地输入，使得电脑无法知道他们究竟要开去哪里。

! D* W3 b9 X8 }% v$ k% G; }- u) i1 E$ \总而言之，言而总之，如果这么容易出错，谁还敢坐飞机！

哈酷

nj_power 发表于 2013-2-6 03:07
太专业了没看懂，罗密欧什么的一些概念完全不懂。整个事件是不是两边拿的航图导致的，然后不断有外部事件干 ...

ROMEO是航图上的一个点的名字，你可以这样理解，司机开车的时候在GPS上找个路标，结果输入了以后死活出不来，于是就懵头研究这个路标去哪儿了。其实他们已经开过去很远了。

哈酷

喜欢 发表于 2013-2-6 06:07
属于机长业务不熟？他第一次飞这个航班？
, Q8 B) e% t9 y! n( U5 V& M无论是航图 标法 成问题，还是机长/副机长 读图 成问题——总归是 ...

0 v8 n; b% `3 \' s& n8 W, [呵呵，有一次我把一段北京的陆空对话录音给我一个北京的哥们儿听，他听了以后惊呼这和管理感觉菜市场一样啊，好恐怖啊，之后每次坐飞机都提心吊胆，好在现在高铁通了。

哈酷

holycow 发表于 2013-2-5 23:58
% Z4 e7 ~5 n" L副驾一直在埋头想从FMS里调Romeo的位置，那机长还时不时分心指点一下副驾怎么才能把Romeo调出来。
8 {4 {4 ^, v8 ?
CRM完 ...

嗯，带FMS的飞机有时候反而让人分心，这么简单的一个STAR，给他一架塞斯纳172我就不信他不会飞了。
( K( T5 X7 Q9 {6 ^# o9 c; k话说这个ROMEO点真是与空难有缘啊，南美（秘鲁？）也有过一次FMS找到另一个ROMEO点的事情，一头撞山上。

上古神兵

中关村88楼 发表于 2013-2-1 10:57
泰航的机长太雷人啦。
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有个疑问，大中午的，难道靠目视看不见喜马拉雅山？ ...

看那么高并且绵延不断的山，缺乏参照物，很难保持距离判断能力。那么大的客机和战斗机不一样，不可能说拉起来就拉起来。

喜欢

属于机长业务不熟？他第一次飞这个航班？
无论是航图 标法 成问题，还是机长/副机长 读图 成问题——总归是有问题！那么我们作为乘客，难道每次都是冒着这样大的风险在乘搭飞机吗？？

nj_power

太专业了没看懂，罗密欧什么的一些概念完全不懂。整个事件是不是两边拿的航图导致的，然后不断有外部事件干扰机长的判断？感觉副驾驶是新手，业务很不熟练。自动化系统会在意外的情况下出一些状况，操作人员需要反映敏捷。