TA的每日心情 | 奋斗 4 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-3-18 14:57 编辑 * d8 W- i+ e% v
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@一无所之
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鉴于这架DC-9沉到了5000英尺深的海底,打捞残骸和黑盒子在当时的技术条件下属于不可能的任务;鉴于飞机最后确实是在燃油用尽的情况下双发停车,去捞那些个东西好像也没有必要。调查人员只要搞清楚为什么会弄到没油的地步就可以了。6 D1 F" y" L" K4 P2 S! T
6 n1 |: u+ C' s2 S% [$ N一般说来空中燃油耗尽就那么几个原因:起飞前没加够油;途中漏油了;油量表不准飞行员中途检查时又没发现;飞行员忘了监控剩余油量。- k+ y; v. P5 a5 p; e2 @. O5 [1 j1 m% Y
" b3 _/ V8 y0 Y% c; ~$ v7 ?" _980航班在起飞以前加了28900磅燃油,比规定多了900磅,这个有肯尼迪机场的加油记录为证。更重要的是,这28900磅燃油理论上能保证飞行274分钟,DC-9从肯尼迪机场起飞是上午11:14,海面迫降是下午3:48。飞机从起飞到迫降之间是4小时34分钟 = 274分钟。所以不存在油没加满的可能。
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同理,飞行途中不可能漏油,漏油了还能飞足274分钟?机组在所有中途检查点报告的油量都和理论油量相符合,最后燃油耗尽的时间也和理论时间相符合,所以机组的计算没错,油量表的显示也没错。至于最后油量表读数在850磅到2000磅之间摆动 ---- 油量表的显示误差不是线性的,越靠近两头显示误差越大,当燃油只剩下最后一点时,飞机上升然后改平的姿态变化足以造成这样的显示误差了。
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! U+ s+ f+ N/ ]" V) C0 m所以只剩下最后一条,机组是怎么监控剩余燃油的?
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当首次接到报告说圣马丁天气不好时,德维特机长准备前往圣胡安备降;但不久之后圣马丁塔台通报天气好转以后,机长又决心还是飞圣马丁。这时是下午2:51,DC-9已经在空中飞行了217分钟,已经超过了原定纽约到圣马丁全程206分钟的飞行时间。为什么会晚点那么多呢?因为前面碰到雷雨区又是绕飞又是减速穿越,再加上往圣胡安方向飞了一段。这时飞机的剩余油量是5800磅,预计到达圣马丁的时间是下午3:05,机长估计降落后还剩余油量4400磅。& {5 n5 @3 b" k" T
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机长这个计算的前提假设是从21000英尺处下降到进近起始高度耗油800磅;最后的进近和降落过程耗油600磅。然而在下降过程中,由于天气的原因又需要绕飞,飞过圣马丁NDB导航台时已经是下午3:15,比预定降落时间还晚了10分钟;更糟糕的是这段航程大部分是在2500英尺高度飞的,所以实际耗油比机长预计的多了800磅。此时的剩余燃油只能保证飞机继续飞行33分钟。也就是说,如果第一次降落不成功,必须立刻转飞圣汤玛斯。
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当DC-9第一次降落不成功时,飞机还能飞行29分钟。此时机长在困难的降落环境中丧失了对剩余油量的概念,错误地进行第二次和第三次降落尝试,这在低空又耗费了11分钟时间,而飞机在低空的耗油量总比在高空要高。
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3 v6 _9 I% X7 C3 z2 v$ M根据调查人员的估算,此时飞机的剩余燃油大概是2200磅,理论上刚刚够飞到圣汤玛斯。然而理论计算是建立在无风的假设上的,在雷雨天里就算不考虑绕飞980航班也到不了圣汤玛斯了。再说,此时由于油量表的显示误差,机组已经完全不确定他们到底还有多少燃油了。
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4 @$ R7 R+ R1 r& z3 L0 @2 s* t然后机长又犯了三个错误,一是没有立刻宣布燃油紧急状态,以致圣胡安中心在不知情的情况下让980航班继续在低空等待避让其他航班;二是选择了慢速爬升,虽然慢速爬升在单位时间里耗油最少,但是快速爬升在单位距离里耗油最省。当务之急应该是以剩余燃油尽量多飞一段距离,让迫降地点更加靠近圣汤玛斯或圣克洛伊。2 M! P& Z [4 Q- y% W
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第三个错误就是没有立刻通知客舱进行迫降准备,直到六分钟以后才通知乘务长。在对乘务长的指示过程中,机长既没有指出情况的紧迫性,又没有在明知广播系统故障的情况下约定紧急情况下的联络办法,使得乘务长误以为在降落以前机长一定还会再次通知自己。结果是十分钟的准备时间完全不够,而突如其来的迫降使客舱人员措手不及。' w; K: N, F u4 S
( q& g2 F/ S+ u6 e7 k" F/ Z: j调查组认为机长两次犯了一叶障目,不见泰山的错误。先是一门心思想着在恶劣天气下如何在难飞的圣马丁机场降落,丧失了对剩余燃油的情景意识;然后是一门心思想着在波涛汹涌的海面迫降,忽略了客舱的准备工作。- c- r- _7 [" \ ?- Q2 y# X3 p
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NTSB的报告最后提出如下建议:
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在迫降检查单里加进一条“警告乘客”
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当飞机上的广播系统有故障时,不论故障发生在驾驶舱还是客舱广播系统,不得签派 (不过按照@xlan1976 同学的反馈,这条似乎FAA没有采纳?)' `+ {! Y! v" N1 p9 n- M
* Z4 S$ R: n+ s0 s# f* q对于撤离中的混乱现象,建议如下: J, {9 ?/ [" m; R o# V/ H
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乘客安全带的解锁系统必须统一。安全带的两个锁头必须是金属的,必须能够以一个标准动作解锁# V2 }) _7 v1 a7 p9 ^, z; i- R. Q! J: C
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放置救生衣的方式必须检讨,救生衣放置的位置必须保证拿出来的时候不受阻碍* g& @7 W% a0 t% [, L" s0 ]" R
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2 b P5 m: K$ t1 [后记:关于一叶障目,不见泰山的故事本来想写UA的这架DC-8,后来发现空中浩劫刚拍成电视片就改成了现在这个。. i M1 N8 o1 Y
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