张文宏谈新冠治疗的黄金72小时

老福

近日，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在对闵行区社区医生的一次培训会中，对中国目前的新冠治疗方式及医疗挤兑现象提出了自己的看法和建议。凤凰网《肿瘤情报局》整理张文宏讲话要点及全文，以飨读者。
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（注：下面是其中的一段，谈前72小时的诊疗方案和营养问题）

张文宏：我不管你国产进口的抗病毒药，只要能救中国人民的，使得老人不死的，我管你进口国产的，只要救得活的，我都要

所以拜托大家，我们市里通过社区，我们把72小时黄金时间用到，你们把抗病毒药物用起来，然后再加激素。如果到区中心医院去吊针的，第一件事情就要看你的氧饱和度怎么样。氧饱和度一看是好的，93以上的这些病人，你到区中心医院吊针什么好吊？那个地方一塌糊涂，全世界最堵的地方就是他那里，人山人海挤在一起，整个闵行区病毒载量最高的就是闵安区中心医院的急诊间。你现在把病人和家属扔到急诊里让他们去吊水，您觉得有意思吗？毫无意义。

你应该是把氧饱和度在93以上的病人，你给他吊水开好，应该是怎么开医嘱啊？我告诉你，应该是，第一告诉他现在全世界最好的小分子药物，（我不管你国产进口的，只要能救中国人民的，使得老人不死的，我管你进口国产的，只要救得活的，我都要。）抗病毒药现在只有社区有，所以要社区开这个药，他们有我们这里现在全没有。

第二，你吊水我让你把医嘱带过去。全上海条件最好就的莘庄社区服务中心，这里的吊水的输液的地方，你赶快过去输什么液，我上面有给他写。如果没有细菌感染，补液里面加5毫克地米（地塞米松），然后再加一个Paxlovid，让他们自己到这里来拿。在莘庄这里吊水吊多少？不要吊太多！这些轻症病人你开这么多补液干什么？补液多全部到肺里去了！补液要开少，开到100毫升，5毫克地米，吊好了吸氧。然后再坐一个小时，他会感觉到开始爽起来了。一个地米5毫克，你知道的吊下来一个小时后，他就体温开始退了，然后氧饱和开始改善了，晚上回去开始有胃口了。

然后你接着去开：你今天晚上回去胃口不太好，要吃粥。你说张医生不是说不吃粥吗，怎么又吃粥了？要吃菜粥，菜里有维生素，要放点盐，要补充盐分。然后再给他说一下炖蛋。蛋白质也有了，再来点酱油，补充一些电解质对吧？然后你看吃点菜粥，如果消化还好，再放点肉糜对吧？那就更好了，肉糜菜粥对吧？艇仔粥也是可以的。再加一个炖蛋。这一顿晚上吃饭，血氧饱和度就涨了。

你说还要来吗，还要吊水吗？不要吊水了。第二天在区中心医院，在我们莘庄社区医院，明天你就吃药。一个是小分子药物吃继续吃。第二个，你把静脉的地米，直接改成口服的地米。用多少你根据他的情况。情况很好的、饱和度很好的，不要吃这么多地米，2-3片就可以了，0.75毫克2-3片，是吧？如果重一点的4片，3天就改善了，改为2片。再过两三天再很好改为1片两三天，就结束。

你在他莘庄的中心医院挤在急诊间吊抗菌素，不是越吊越重？你不说我都知道是越吊越重的。所以我为什么激动你知道吧，我就感觉到是吧，我就感觉到大家没有在用正确的救治方案，该活的病人都没活下来。

所以像这样的一个治疗方案，就是社区服务服务中心的医生——我们今天看到很多技术骨干院长在这里——我的意思是说今年也是社区服务中心的最关键的一战。通过这一个战役，我们疏解大量闵行区的老人这一波疫情的重大攻击，而且让死亡率显著低于其他区域。

接下去，死亡的高峰已经来了。大家都在社区，要到你这里开死亡证明的，我讲的没错吧是吧？能不能大家不开死亡证明了？你说是过段时间再开，不是这个意思！不要死了就不用开了嘛！能不能不要死呢？只要这一步做到了，我就认为我们奠定了社区卫生中心的江湖地位。江湖地位是自己打出来的，不是求出来的。这些江湖地位是没有用的，我们江湖地位就是这一次，我们第五人民医院我们自己搞定了，把你拦住了，大量的病人让你们活下来，兄弟们你是不是要感谢我？下次再收个病人你是不是应该收？所以我的意思是说，我们通过这一次战争，这次战争是什么？我手里有药，抗病毒药，再加激素的合理使用，再加营养的提升。如果家里有吸氧的也可以，没有吸氧的就在社区服务中心这里吸氧。

这样我就完成了4个方面。第一个方面，病人刚来的时候让他吸氧，氧疗，第二个，抗病毒药物送上去。第三，糖皮质激素用上去。第四回家营养给我加上去。就这4步法：氧疗、抗病毒药物、抗炎治疗，糖皮质激素的合理应用，再加一个营养治疗。而不是你前面走的抗生素，咳嗽药水，然后退烧药，这些都不是针对核心的。今天跟你讲的是针对这一次新冠的核心的病例环节去做的。你说用点中药可以，用点中药当然是可以的。但中药我不太懂，所以我没有跟你讲怎么用。中药的话你肯定比我懂？那么我们就加第五种，所以我们叫“4加x”。

有些社区服务中心它有小分子肝素，小分子肝素就特别好。有些社区服务中心、养老院里面有小分子肝素，都用起来啊，怎么可以让这批老人这时候同年同月同日死？我们绝不允许同年同月同日死，关系再好也不许死，都得活着。这样的话我们做到了我们社区卫生中心的江湖地位。

这一次的将由社区卫生中心以及他们所主管的下面的养老院和护理院做主体，承担72小时黄金救治。 如果这次救治能挽救大量生命，只要闵行区死亡率大幅度下来，其他的区都是上去的，剪刀差就是证明闵行区这边的公共卫生力量是强大无比。我们的社区卫生中心的医生证明了自己的力量，我们在这里就有江湖地位的。你说张老师江湖地位没什么用，我们要什么江湖地位，我说江湖地位也要的，我们要证明社区服务中心在我们整个医疗体系里面是非常重要的。

你一旦奠定江湖地位了，我就和领导讲两件事情，第一件事情就是我说这边的社区服务中心水平非常高，这个方法要向全国推广，我们应该请国家级的央媒来这里宣传我们基层卫生中心的伟大意义。第二件事情，我在这里跟大家讲就有点庸俗了，我会和领导提应该重奖。这一个战役打下来，功劳大的人应该重奖。你说闵中心的和第五人民医院是不是重奖的，我说闵中心的第五人民医院就算了，让他们院长自己看着办，因为他们长期以来的资源要比我们社区多。但是社区这一次的伟大力量，我一定会传达到。只要做到除了上海市发的奖金以外，闵行区必须发奖金。怎么可以不发奖金？这句我一定会提的。

但是今天社区力量如果完成这么伟大的贡献，我是觉得一个是央媒报道，我会反复给他们说的，因为只有这样做的好，下一步的疫情我们才完得成。第二件我觉得是奖金，因为这是一次了不起的贡献。我们也就这样两个礼拜奠定了自己的江湖地位。第二个奖金我是一定会去申请的。我就觉得这个事情没有谁比这个更伟大的一件事情，会挽救无数的人，我就跟你说无数的人！我这句话绝不虚言。你把这一个合理的治疗方案，你只要推下去，我们一定会看到效果。

老福

易水 发表于 2023-1-8 19:57
为什么这么多人骂他？

很多是因为他说只有5%的人发烧。

张文宏有点大嘴巴，讲话风格确实不太讨搞科研的同学喜欢。但是呢，给社区医生普及治疗方案，就有点像TG动员群众搞运动，总有简单化的嫌疑，最后总不免冤假错案。所以我不会在这方面挑毛病。

至于治疗方案本身，我没有能力评论。但也看到其他专业人士讲到推荐小分子抗病毒药物。激素使用方面，张文宏自己解释了如此建议的原因，同时也确实存在争议。

在临床救治方面，香港大学医学院教授金冬雁建议：第一，向60岁以上感染者和60岁以下的基础病感染者，尽早提供Paxlovid；第二，无法提供Paxlovid的情况下，应向他们提供Molnupiravir或阿兹夫定；第三，推行规范治疗，遏止农村及基层医疗单位中对抗生素和激素的滥用；第四，推行网络会诊诊疗。

https://i.ifeng.com/c/8MPpCsr4pLI

老福

黑洞的颜色 发表于 2023-1-9 06:59
有一个5%就够了。
又来了个”有争议”的激素使用方案。怎么这么巧啊

这5%的事，坛里前两天讨论过，建议您去逐条看一下。有争议归有争议，从科学上讲并非不可能。

一线临床治疗方案出现争议很正常，我不奇怪。至于生病看医生，其实有赌博的成分，一方面要信赖自己的医生不能靠互联网给自己和家人看病，另一方面如果真有疑虑无法释怀，干脆换医生，不能强迫医生按网上方案治病。

老福

易水 发表于 2023-1-8 19:57
为什么这么多人骂他？

很多是因为他说只有5%的人发烧。

看到另一篇讨论新冠治疗方案的，其中涉及到激素的使用问题。（原文：新冠到底该怎么治？村医和专家展开了一场“大论战” https://k.sina.com.cn/article_1887344341_707e96d502001c1d9.html#/）

下文说的村医四件套，指在一些私人诊所和乡村医生处，“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”的“四件套”成为新冠治疗的主流方式。引文也明确指出基于循证医学，对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，如果早期小剂量、短程使用激素，能减少重症肺炎的发生几率，降低死亡风险。这一方案也被写进了上海市新冠病毒基层诊治规范中，但具体使用人群和用量均有讲究。

一个不被大城市医生认可的治疗方案，为何患者却普遍反映“疗效显著”？对此，复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰告诉“医学界”，“四件套”的治疗方案的确覆盖了很多患者，但真正起作用的可能只是其中一、两种药。

　　“例如，大部分新冠患者使用糖皮质激素有效，少部分有细菌感染或继发细菌感染的患者使用抗生素有效，再加上还有退烧药，所以见效迅速。”在胡必杰看来，这一治疗组合被称为“赤脚医生常用方法”，但从科学用药的角度看，并不合适。

　　以糖皮质激素类药物为例，它被广泛应用于抗炎、抗毒、抗休克、免疫抑制等用途，在新冠肺炎的治疗中，主要是用来抑制体内的过度炎症反应。胡必杰介绍，新冠肺炎是一种自限性疾病，当人体内病毒载量过多，机体免疫系统会被激活，从而去攻击病毒。

　　然而，若炎症细胞因子产生过多，这套免疫调节机制“失控”，就会在攻击病毒的同时，也杀害自身的组织器官，造成过度炎症反应，甚至会造成人体的衰竭和死亡，而糖皮质激素类药物的作用恰好是通过抑制免疫，从而避免过度炎症反应，就能有效地缓解症状。

　　但问题在于，免疫被抑制住了，一系列麻烦会接踵而来。“免疫被抑制，病毒数量就会增加，不利于清除病原体，如果是细菌感染时使用激素，还有可能会加重肺部感染和产生一系列毒副作用。”胡必杰反对不分青红皂白就用激素的治疗方式。

　　但面对新冠病毒这一全新的病原体，胡必杰同时指出，激素确实可以在临床治疗中发挥作用。基于循证医学，对于有进展为重型和危重型高危因素的患者，如果早期小剂量、短程使用激素，能减少重症肺炎的发生几率，降低死亡风险。这一方案也被写进了上海市新冠病毒基层诊治规范中，但具体使用人群和用量均有讲究。

　　胡必杰介绍，目前正规医院在治疗新冠患者时，会要求医生准确衡量激素的使用条件，也有一些年轻医生识别不出或是不敢轻易使用激素，所以治疗效果看上去没有村医显著，但其实是在最大限度地避免药物滥用，减少毒副作用的发生概率。

　　早在非典时期，为了抢救生命，激素类药物曾被大量用于紧急治疗，激素的副作用也曾导致部分患者出现股骨头坏死和肺部继发真菌感染等多种并发症。胡必杰认为，虽然当下使用激素的情况比较普遍，但不太可能再发生类似“非典后遗症”那种情况了。

　　“治疗SARS时存在认识不足等问题，临床上存在激素使用剂量太大、时间太长的情况。现在大家达成共识，只需要短期、小剂量使用激素，就能把过度炎症反应控制住，据我所知，基层乡村医生是优先考虑病人的感受，如果能做到短期、小剂量使用，副作用也会减少很多。”胡必杰说。

　　如果没有明确的细菌感染，他也不主张大面积使用抗生素。《柳叶刀》杂志2022年初发布了一项迄今对抗生素耐药性全球影响最全面的分析，该研究估计，2019年抗生素耐药菌感染直接导致127万人死亡，间接导致495万人死亡。

　　“如果病原体诊断不清，盲目使用抗生素，除了增加医疗费用外，还会增加患者肝肾毒性反应，并且诱导耐药等，所以合理使用抗生素的前提，就是要强调精准诊断。”胡必杰表示，“四件套”过于简单化，而实际临床诊疗要复杂得多，他建议乡村医生调整一下治疗方案，提高治疗的精准性。

老福

nukearchie 发表于 2023-1-9 11:32
很多用激素退烧的，很快觉得没事回家了，但是那是症状被撤销了，症状是怎么来的？是免疫系统战斗来的，用 ...

我不是医生，无法给你答案。不过，提醒一下，你回复的引文不是张文宏说的，是复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰说的。文章来自观察者网。

老福

易水 发表于 2023-1-9 16:29
社区医生是有执业医师证的专业人士。同时，因为没有用过这些药物，的确需要培训。他们最不需要的就是这种 ...

上海中山医院感染科胡主任说过激素疗法写入了上海基层治疗方案，相信在培训中人手一册，其中禁忌副作用肯定清清楚楚，所以我不担心张文宏在培训中的讲法会有大的副作用。正如你所说，社区医生也受过基本的医学教育，是专业人士。

把张文宏的内部培训讲话发布到公众平台，在缺乏医学知识的群体里，是有可能造成一定的误解，但这并非张文宏所为，也就没有相应的责任。

老福

nukearchie 发表于 2023-1-9 15:21
推荐用一大堆激素好像张先生明明白白写在上文里吧？

能不能明示张医生哪一句说大量使用激素的，他只说了吊水5毫克地米，第一次以后口服剂量类似。这个推荐是大剂量吗?

老福

易水 发表于 2023-1-9 21:34
5mg地米，相当于133mg氢化可的松，比常用的大剂量冲击疗法略低，但高于一般剂量。 ...

刚看到你引用文章里提到的激素用药量是每天口服6mg地米，所以差不多是一个级别，张文宏提到的用药量是没问题的。至于临床适用范围这个问题，我没有知识基础，就不参与讨论了。