TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
+ N" B( Z d8 r- ]. {4 v _2 A* Y+ ?* n由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 ( S/ C3 \$ p+ H
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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) E7 `6 d! o' {$ _当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。4 ^" t# E) j, V: g$ j0 k# k, _% G( z
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。; O; a9 p' ] C9 H4 P6 s
& r" k6 ~* ?8 B$ o2 I# X) F这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。 x" U/ n; `: h d
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大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。- o T, t) T% o7 W9 s" k
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机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。' a% c$ B- u- F7 o2 N
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。8 M: N) \# K* {: U1 ~
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2 i3 d0 [: h9 o" ]; r. R/ a华航140坠机示意图
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8 M2 o7 `# T$ i1 v1 F1 \$ ?根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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2 v" e( U+ `" u% N. i" g+ V在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。5 m: W5 Z# U7 q3 b3 } Y
6 o. b, Y2 v, m机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”7 C/ G; H H) c. ?9 ^
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几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”1 F1 \. Y8 w* r
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8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”) l6 ]* C2 i' W6 m8 X3 P
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8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”0 p5 ^, r N" x
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8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”
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3 k! T8 s* q C! V, Q5 Q5 P( X8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”% x5 n$ F$ n- M/ m# g
0 P7 h! f- S4 B, v9 L接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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' m* m& B( r2 ?% d3 g8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”% `% {5 {" {5 W* ?7 n
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8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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* G- r7 F# {% f+ `) J3 {, X& D' i" R2 y8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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0 c3 t) J" l9 V$ P9 p& W2 v副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”; }* J" S" I; ]; k: u5 q0 I5 e
" K( L" G9 j& a- C8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”; Q, W# C, P, `+ I# y* n k5 }
0 h0 e$ B( J; i; F复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8 n/ {; O( R8 _: f% D: H- l, v [8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”4 x x3 w5 k$ {4 `
( _. Z1 T4 L3 B2 F/ ~8 W- ^8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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/ Q1 ]# G' Q+ F3 h. D8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。8 K4 B9 [( T! }$ D) I
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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# N+ D0 `2 t& R7 k1 o0 k8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”5 ?$ h3 @# F' E' e* V- R. ^
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”+ ^! a" Y. B# c4 M0 n6 k
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8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”( r3 G! q; O2 h1 l# e
9 N. C7 B: f1 H0 `8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。' E3 `7 e( _( z+ A: V
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8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”7 p0 W# N% J; ]0 g1 n4 Y2 n
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8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”2 u+ h7 p% A( i b( }
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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' Y/ U4 L3 q( b. H6 S5 m5 z! y2 I副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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+ j& D4 l. o% ?6 y5 A/ k: k此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。$ d: Q9 r+ R" p; V; k
% \/ R2 M$ f: k8 G9 B5 P+ O2 p ]8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”
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# e& W1 Q# |4 ?- Z4 \! G$ J8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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9 X- N& ~6 n" J5 _9 A& K6 C8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”. Z7 d1 ^8 ?/ d' r2 s
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”
' f6 Z: U, b* |! U9 t k 副驾驶:“是!”
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。* Y$ e' _0 D& _7 o# b2 Z) f
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”3 K( d. P4 ~) \
8 n C! V* J v5 |- h% h飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。8 @! O B; V+ J' a2 s7 e. A! n
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”! c0 r2 M" x' L6 G& Y8 N
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”+ L$ ^# y# E) {! w
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机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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/ F6 c2 u% \9 J/ h9 J8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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$ k+ O" g( w4 Z% A' z8:15:08 机长:“这是怎么回事?”
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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* P! B4 T' l0 k/ o+ q* N' R飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”' ]- x# W$ s u0 \' W( x" n( G
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8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”
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0 d5 q; \, w( i: y9 g, m" r8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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5 u x: w X; a8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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* G, a$ T+ e x! e6 k' X+ R' ^8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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8:15:28 第二声总警告" |7 N& R! v9 U" Y0 X
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8:15:31 第三声总警告" F' w9 }& E" v* T1 S" h7 @
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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- {3 j6 Z+ L6 }' s) L% x. H8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”& V8 Y3 e4 e4 _3 b8 d
副驾驶:“动力!”/ c1 m7 r2 s' `& Y# n" N# ]- Q
. L T/ ]; r! c8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆( f$ S0 g+ Q8 R/ h8 g8 z& L
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8:15:37 近地警告:“地面!地面!”: B' D6 P. e! s' t6 ~$ Q1 Z5 x3 M
机长:“啊----”
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8:15:40 失速警告
9 A; O+ g$ t2 I! U; @) c 机长:“啊----”
* y7 ^6 D( u1 w! m 副驾驶:“动力!” h `; t! A8 W6 r
机长:“完了,完了!”
. k3 }2 w. p. a5 u% ~4 {6 B 副驾驶:“动力!”
" j% ~( i& Q" O) d* a3 n 机长:“啊----”
6 [5 ^! X# _$ `6 s" s$ O! p 副驾驶:“动力!动力!”
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2 [+ q; t, F4 ]0 N/ Y飞机撞击地面,录音结束。" L f% f8 f4 G4 V
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