TA的每日心情 | 奋斗 16 小时前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑
% k; Q8 n$ v9 H0 E2 m由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 3 N6 R& k0 Y4 N' \
@晨枫 自动化的迷思
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1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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( U5 l3 Z9 X' Z" b" U当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。- q) Q- g! P) ~ A8 M
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晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。$ F, M( f! |9 Z k, h5 P1 t+ k8 Q" P
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。; T: H& u5 M- d ~
! o) \* W- K$ W: x/ E3 ]3 G2 i0 y8 h4 S大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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2 I- X8 U2 T; t) V% Y' ~- E随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。) x% ?0 b- R8 A4 }$ m5 O
, E7 q. K C" _' C4 P) e机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。3 G% C( S+ ]: u; D' I1 h/ z
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。" T( ?) A( L+ U" b
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华航140坠机示意图3 R* U8 c" q- ^" y2 I0 O
: W4 L9 J Y# i& o |8 O根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。
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在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”8 m( J# b1 [( h: j$ \
+ \* G/ ^; n$ Y: y' R# M3 W1 m几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”, s, \3 }% z8 s( a2 |# ]
0 o6 E5 u; @9 `" B8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”5 [2 [* Q6 z% M- d1 F! j6 _7 E
6 P% b9 o. f3 B, s/ }" E! _2 i/ J* b8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。
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m6 F# y$ l' _5 t& ?8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”
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鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”( e$ s/ U: L# u9 _
7 j; C* D5 k6 Z y+ Z- H G7 w8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”* {* ^6 Q, U! X6 |7 ~# l1 V7 h* g) c
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”5 t$ W* A/ F8 z" h
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”2 Q( s2 w5 i4 Y/ A; H2 O
. I; [9 Q& {9 V2 M& L. }5 X. A% A接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。! \2 o5 S& f! B5 q1 H5 q
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8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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/ X. v+ S( _% {+ `8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”/ ^0 W/ @/ {( M3 V" _5 R& T
2 X2 k$ G ?, p1 e( [+ @& d8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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9 C. [. ?1 p( h/ O& }副驾驶随即解除了自动驾驶。
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8:11:45 机长:“截获下滑道!” a7 [: N9 I b2 n
- d: }6 l* S3 d5 a8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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8 Y" P+ t* m( g0 P: @2 I8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”' J- I5 r+ h& M; h% O
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8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”9 w+ E% z2 F6 k$ {7 V1 V
: m( a8 R( L2 v- f3 K8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。; x/ M4 c- ^' o& }' |0 R
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。
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6 K8 [" [; G; m+ Z/ }4 L8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”
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0 p) y# ]( z" |& L6 A8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”3 ^% a' P- ~! t% E
, N% S" H: G$ v5 c( F8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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3 @0 B8 q% [: U' Z$ P8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。
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( x9 E9 h* \7 X0 w3 E2 u3 D9 e' i( U8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”$ {- e; w8 e" _) K0 M- \; y) A
' m& U+ r9 d2 h6 b1 Q# D* w8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”8 d$ M" z# Y( K5 t- C; c
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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5 D2 G4 u3 y1 K8 b# C副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。: G! n( u& X; z" n" p
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此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。
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]* u& ~# E; P2 [& J; F8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”/ D* H- X: [7 P( Y6 Q
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8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。
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8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”' L6 q9 \, R5 z9 q3 u
副驾驶:“是!”1 {3 ^& r' D) N: n4 ?9 a& p+ O
5 t4 F( V: ~9 f, V' Y( t1 Y8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”- k& j8 q; ~. O+ ?6 e4 Y2 N
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”* l) n" r% e, S
7 d) ^/ m3 W$ J7 p8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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% E. W" X4 C0 y& Y2 \, Z5 B) d: h8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”6 o" {6 |9 c5 i% Q! b; A& D& _
# U# o$ Z( t* y# ?" E) p4 j飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。' @8 g- V3 z, S% f$ ?* e
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8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”
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p' s. G9 V5 Q& G. W2 N8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”
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( ]; A" y; s. i2 {机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。
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( V- Y( ~5 m* x% O8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?”6 B' R: B1 j" R
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。9 ~; P& g/ ^' o6 o. ~- `0 [
% A* g3 r. s9 a2 d% S9 z' d8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。+ e+ m% v: l" @- b* J& Q% J w
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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7 U+ l: q% g$ c& Q4 F1 j* V8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。” F* L# r* ~% D6 F$ h
& [& N: }0 M) p/ w# ^0 Z7 B8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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' i i. g6 C+ |6 |1 G8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”: z5 U8 b5 {' j7 x+ A9 m( B
* `1 L: n% n0 ^( H- @& L8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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( n) \4 ^7 E% K4 ]$ @8:15:28 第二声总警告
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+ k" h( Q* U) U* [; z, E% |8 q8:15:31 第三声总警告% A& X: p/ ^9 G+ m# V
副驾驶:“设定,设定...往下推!”
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! h! M1 A$ |% u1 u$ P9 L5 ~8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”* f2 \. W+ F8 n1 K/ l
副驾驶:“动力!”# s+ C% e3 u4 e, C' Q( c% X* ?
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8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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7 G0 @2 b3 A6 \- f# Q4 n! Y8:15:37 近地警告:“地面!地面!”
0 `) M$ y' G1 `( ` 机长:“啊----”7 z, |' R) k+ p" w+ o3 u
副驾驶:“动力!动力!”* p: Q9 m( E. |
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机长:“啊----”1 @! ^) M6 L5 S' { [2 i
副驾驶:“动力!”
. R& Y4 c5 q" B( g 机长:“完了,完了!”
. C+ H2 N0 U; s7 d/ M# G) G 副驾驶:“动力!”& m z- G6 E h/ T$ B
机长:“啊----”
9 |& {- I" G p9 O 副驾驶:“动力!动力!”
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飞机撞击地面,录音结束。
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