TA的每日心情 | 奋斗 5 天前 |
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本帖最后由 holycow 于 2013-2-6 19:17 编辑 - E6 s j7 [/ _5 L/ X0 u& r
由于自动化系统自动处理绝大多数正常和低度离谱的情况,轻度异常工况的情况都被自动补偿了,容易使操作工产生麻痹和懈怠,并忽视潜移默化的异常征兆。一旦出现明显异常的情况的时候,通常已经很紧急了。这时首先要经过一个惊讶和反应阶段,然后就需要判别现状,回忆起或者翻出种种应急操作规程。由于这样的异常情况很少见,和平常的正常情况的反差太大,心理素质不特别好的操作工常常不能正确处理,像平常一样继续依赖自动化系统把他解围,没有正确判别这已经超出自动化系统的能力范围,造成故障升级,甚至演变成灾难性的事故。 @0 f0 p" E$ ?" Q% A. p b& V
@晨枫 自动化的迷思
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# K; C& K S7 f) N# g0 l1994年4月26日下午5:53分,一架中华航空公司的空客A300-600R客机从台北中正机场起飞,执行台北到名古屋的华航140航班。航班载有256名乘客和13名客舱服务员,预计空中飞行时间两小时十八分钟。
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当天航班的机长是王乐琦,毕业于空军官校,在空军的19年间在C-47上飞了差不多5000小时。5年多前他退役加入华航,先当波音747的副驾驶,1992年升职成为A300的机长;在华航的5年里,又攒下了3000小时的飞行时间。副驾驶庄孟容才27岁,1990年以学员身份加入华航,在美国接受商业飞行员执照培训,拿到商照后立刻被公司送到法国图卢兹接受A300的飞行培训,一年多前晋升副驾驶。庄孟容的总飞行时间是1600小时。执行航班的这架B-1816飞机空客交付华航只有三年,飞行时间仅仅8500小时。
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# ?% V0 w6 D7 a/ L4 S" P1 h晚上7:57分,华航140航班已经接近名古屋机场,报告飞行高度9000英尺,并继续减速下降中。8:04分,140航班已下降到5000英尺,空管指示左转航向010;三分钟后,A300已经下降到2500英尺,距离名古屋机场34号跑道外场台14海里。空管指示华航班机继续以仪表着陆程序进近,并将140航班移交给名古屋机场塔台。8:13分,名古屋塔台批准华航班机降落。0 I, F# a6 O. b. k6 Y
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这架空中客车现在已经放下了襟翼和起落架,打开了着陆灯,只等降落了。但在离跑道头只有3海里,高度1000英尺的时候,A300的下降短暂地停止了,飞机平飞了一段,偏离了正常的仪表着陆下滑道。$ r0 b$ W9 c9 H& Z, F2 \7 ^7 w* P
3 V9 u0 _4 a, J& P' p b7 h大约15秒钟之后,140航班又继续下降,但这回速度越来越慢,同时机头越抬越高。当飞机离跑道不足一海里,高度500英尺时,空中客车的两个发动机突然加大了推力,但转瞬间推力又减回到原先的水平。几秒钟后,发动机推力再次大增,这一次A300机头上仰急速上升,与此同时机组报告塔台:“复飞!”正当塔台回复时,140航班以越来越陡的仰角上升,几秒钟之内,飞机爬升了1500英尺的高度。随着仰角的增高,那两台PW4158发动机也越来越无力提供继续上升所需的推力;140航班的速度慢慢减了下来,在抛物线的顶端,空中客车失速了,机头慢慢指向下方,以和当初爬升时同样陡峭的角度向下俯冲。
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; q1 r6 ?5 |+ l5 R随着飞机速度的重新增加,机头慢慢重新抬起,甚至回到了略微上仰的姿态,机身也近乎改平,然而飞机下降的垂直速率依然惊人。机组报告复飞后30秒钟,华航班机近乎是平拍在了34号跑道头右侧100米处,空中客车顷刻四分五裂,残骸散布在大约300米长,60米宽的区域里。
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7 @4 ^* B' Q) p- W: t# N机场消防队3分钟内赶到,救护车5分钟内到达现场。从坠机残骸中抢救出16名还有呼吸的乘客,送抵医院时6人已死亡,3人随后死在医院,最后的幸存者只有7人。
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日本方面当晚成立了调查委员会。由于残骸集中散布在机场范围内,第二天没费什么劲就找到了两个黑盒子。随着两个黑盒子的解码完成,140航班的最后飞行也慢慢地呈现在调查人员的眼前。
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" u$ g" F! [- H! I7 r/ R华航140坠机示意图5 b$ j( f& W1 P- w
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根据黑盒子的数据,晚上7:47,华航140航班在33000英尺高度,2号自动驾驶仪接通,副驾驶庄孟容在监控飞行,机长王乐琦在处理和东京航管的通讯。此时东京航管指示飞机下降到21000英尺,不久之后又指示继续下降到9000英尺。; q. B4 z" ~) q+ H
( I& ~0 j( _6 a; f在下降过程中,机长对副驾驶做了名古屋机场降落程序简报和夜间降落技巧的说明,副驾驶的经验还不够丰富,当天晚上天气很好,正是培训副驾驶的好时机。7:58分,名古屋空管指示140航班下降到6000英尺,保持空速200节。
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, d) }& e; _- p机组完成进近检查单后,机长指示副驾驶独立完成降落:“你自己来,不用问我,你来做决定。”
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0 ]- n( z* m# X几分钟后,名古屋空管通报,140航班的位置距离34号跑道的外场台14海里,执行批准34号跑道仪表进近程序。随后空管将华航航班移交给机场塔台。
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8:07:37 机长呼叫塔台:“晚安,34号跑道进近。”
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7 Y5 Y- Y9 |3 Q) i& z8:07:42 塔台:“晚安,34号跑道,过外场台报告。”
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8 Y' h$ x$ k& e8 o5 x9 o U8:07:50 飞机遇上颠簸气流,副驾驶发出了惊叹。 K: |. z& Q- J5 G: r2 Y5 @/ x
) `! @3 c |9 O8:08:26 副驾驶:“好像飞机老是在这里遇到前面飞机的尾流,是不是这里地形的关系?今天我们好像从头到尾都在尾流里。”" u5 H% C& k$ @; l% n
6 v6 w% R& _' ?1 w鉴于副驾驶对尾流的担心,机长决定给他上上课,教个几招:“踩方向舵,这样就不会晃得太厉害了,”
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* ]& O; {; q3 @" U) Q a8:08:55 机长:“(小心)前面那架飞机...你最好慢一点”5 O2 k8 x2 l1 h( q1 g
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8:08:59 副驾驶:“是一架747吗?”) I& k X7 f% ~: P# C
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8:09:00 机长:“我看不清,我们最好再慢一点,降到170...跟得太近会被它掀翻的!”
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2 @) H, S1 p- X* i( h6 Y接下来两分钟里,机长又教授了副驾驶一些夜间低空飞行的技巧。
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2 E, b0 Y, @( y9 @. U/ c' M. h! x8:11:20 副驾驶:“我们在下滑道里又碰上尾流了!”
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8:11:24 机长:“我们什么办法也没有,天上飞机太多了。”# H% ?8 _# Q& p/ ~& K
/ ~: o4 ^+ X' m) p) u* Z8:11:34 副驾驶:“那样的话我解除它 (自动驾驶)”
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) C. T- ^3 `9 K; U0 g8:11:35 机长:“那好,手动飞行。”
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$ U9 ^# ]% U3 e, b1 g副驾驶随即解除了自动驾驶。4 R2 y2 y) G' L
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8:11:45 机长:“截获下滑道!”
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7 i4 n6 F" q5 H' s6 E8:11:46 副驾驶:“是,长官。复飞高度3000英尺。”5 q2 O# L- z5 G/ M$ {
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复飞高度随即被设定,同时飞机飞过外场台。
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' g' h, _6 b! T Y8:12:23 机长:“名古屋塔台,外场台报告!”
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) B' o4 h" M" b8 z2 ~' z8:12:26 塔台:“继续进近,第一降落顺位。”
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$ s& L+ T+ D* ?) \8 F0 }8:12:41 副驾驶:“襟翼20!”随即是襟翼放下的声音。
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) W0 n9 I. R! s2 J' a' R8:12:56 副驾驶:“放轮!”随即是起落架放下的声音。
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8:13:13 机长:“起落架放下,三个绿灯!”
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" \2 v0 k; A7 c0 A5 f8:13:14 副驾驶:“襟翼30/40,进近速度140节,降落检查单!”随即是襟翼继续放下的声音。* s: h C6 A) p& {
) x" K- r3 c; R8:13:21 机长:“起落架放下,三个绿灯。防滑正常,襟翼30/40,扰流板设定,着陆灯打开,降落检查单完毕!”9 T% J1 I: |7 Y! }4 I" g! Y
, O3 y, M/ T. A& o# h" A6 V8:13:39 塔台:“批准34号跑道降落,风向290度,风速6节。”7 F! ~6 b9 l! W3 R
1 J4 m, i7 N& n$ C2 v0 N0 F8:13:49 机长对副驾驶:“有一点左边来的侧风,所有灯都开了。”
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8:13:59 飞行高度下降到1070英尺时,两个发动机的推力突然增加,降落模式改变的警报在驾驶舱响起,两个飞行员面前的屏幕上显示的飞行模式变成了复飞,空客A300机头抬起,开始向上脱离下滑道。副驾驶立刻推杆向下,飞机暂时在1040英尺高度平飞,但还是不下降。- D4 k- Q( t: C
2 y f1 q" x# y+ V8:14:10 机长:“你,你动了复飞手柄!”
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9 P) B' Z. |' T7 T" l! D8:14:11 副驾驶:“是,是,我碰到它了。”
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8:14:12 机长:“解除它!你怎么...你看...看外面...外面!”
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* q: [9 g+ F, ~$ r副驾驶继续用力推杆,把升降舵推到机头向下3.5度的位置。正当他开始去调飞机俯仰配平时,飞机的两个自动驾驶仪同时接通了。于是副驾驶的配平调整完全无效,因为在A300上只要任何一个自动驾驶仪接通,系统就不接受飞行员的配平调整了。
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4 f! X/ `+ S& D& B4 B" b: v( H此外,由于飞机现在处在复飞模式,两个自动驾驶仪随即也进入复飞模式。既然是复飞,飞机需要抬头,自动驾驶仪于是移动飞机的水平安定面到-5.3度的抬头位置,彻底抵消了副驾驶的推杆输入。# D8 O% n; _, ^6 n# C
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8:14:23 机长:“往下推!往下推!收节流阀!”- }% W/ ]. f/ ~$ B, l2 _
# d/ @3 e8 m$ W! B8:14:29 副驾驶:“嗯,太高了。”4 _6 G) V: x) B+ [+ G5 p
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8:14:30 机长:“你,你还在复飞模式...没事...慢慢解除它。”- c. ]7 K: N9 @+ Y- B% P9 O- l
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副驾驶显然试图解除复飞模式,但是毫无效果。他还试图继续去调配平,和上次一样也是无效。不光如此,飞机的水平安定面现在被自动驾驶仪调到了-12.3度的抬头位置。, E& U: y3 c+ G& m8 T
$ w' T- Q' s7 T, f: I+ {8:14:41 机长:“再推!再推!再推!”2 `5 L' u( `. t9 k% ]
副驾驶:“是!”: H) p6 M+ v6 W, \2 }+ E
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8:14:43 机长:“再往下推!...它还在复飞模式!”! ~4 R4 {0 Y1 u, _
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副驾驶又试着解除复飞模式,仍然无效。随着飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续降低,副驾驶稍稍增加了发动机推力。- o. q( a9 h; f& O
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8:14:49 解除自动驾驶的声音。副驾驶:“长官,自动驾驶解除!”
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* U8 n& K5 e( t* F2 y8:14:51 副驾驶:“长官,我还是推不下去!”
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: v. k+ u1 k1 j" E& v8:14:58 机长:“我...嗯...降落模式?”
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6 x+ P' b) _7 w& O% g9 u, N飞机的仰角和攻角继续增大,速度继续减低。当飞机到达11.5度攻角,高度570英尺时,空中客车的失速保护系统自动启动了,两台发动机推力大开,于是A300开始爬高,空速也开始增加。两名飞行员面前的显示屏上,显示出节流阀锁定的标记。0 F$ g; y5 R V
& ]- h) d/ {0 L" @# B2 r8:15:02 副驾驶:“长官,节流阀锁定了!”# i) N& w0 ]9 Y" K. F
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8:15:03 机长:“OK。我来...我来...我来!”7 b* O/ E1 b1 r
$ h/ q! ^& H Y L机长接管操纵,立刻推杆到底,同时收起节流阀,然而飞机在继续上升。7 J) O; b/ h2 q9 Y' U/ `
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8:15:04 副驾驶:“解除,解除!”
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8:15:08 机长:“这是怎么回事?” A2 @1 P0 s& X& T9 s* y+ z$ l
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8:15:09 副驾驶:“(仍然在叫机长解除自动油门) 解除!解除!”
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随着飞机仰角不断增大,机长别无选择,只能重新推节流阀增大推力。
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8:15:11 机长:“复飞!见鬼,怎么会这样子?”
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飞机急速上升,仰角越抬越高,刚刚增加的空速又开始下降。
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8:15:14 副驾驶:“名古屋塔台,复飞!”
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0 }0 U i8 X$ ]$ V# J8:15:58 塔台:“收到,等待进一步指示。”# v/ z+ U) h9 q" D0 a1 f. w# ?( P
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8:15:20 两个节流阀同时被收回。1号节流阀被收到怠速的位置上,2号只收回一点。
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+ L) E' V3 S c; q0 v+ ^0 o8:15:21 机长:“这样下去会失速的!”
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8:15:23 总警告
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8:15:26 副驾驶:“快,推下去!”两个节流阀同时又被向前推到底。
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" w* R& c% g- g8 A8:15:28 第二声总警告' q8 _1 h* @: S" y S
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8:15:31 第三声总警告$ ]# ~/ L$ X$ F M5 U2 m
副驾驶:“设定,设定...往下推!”; \ ^7 G- O* @& c6 Z
' y4 D( t/ ~3 e4 ?( ` D# L8:15:34 机长:“没事...没事。别急,别急!”4 T1 @) K; `% K
副驾驶:“动力!”: O- i' `. m1 R- L/ w1 k
. ?7 e7 m7 U; u T. P8:15:35 飞机失速下坠,机长拉杆
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. G# d3 }6 T0 i- O6 H8:15:37 近地警告:“地面!地面!”$ F; ^6 S+ |4 k% D
机长:“啊----”, Y: @) _' V0 N9 n7 o( I+ I. j
副驾驶:“动力!动力!”+ j1 o" M# L( z5 X1 @# a, i. Q
, P1 S* J" \2 S, D* E, {1 @8:15:40 失速警告
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机长:“完了,完了!”
. @; `1 T- U/ O5 M, y8 Z9 c5 j8 _2 D 副驾驶:“动力!”* d1 }0 j. b! v2 x2 B0 Z
机长:“啊----”9 J4 G& b$ O; F. _$ \/ ?. B
副驾驶:“动力!动力!”
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7 i1 E7 m: Q; P1 z; o飞机撞击地面,录音结束。; v' ~# w" V1 l- Z; R
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